广东汕尾市凤山街道汕尾大道496 号居民小区电梯安装工程“9·11”一般高处坠落事故调查报告: 3.jpg

一、事故概况2024 年 9 月 11 日 9 时许，市城区凤山街道汕尾大道 496 号居民小区发生一起一般高处坠落事故，致一人死亡。事故发生后，李绪区长第一时间指示批示，要求应急部门迅速启动调查，住建等部门及属地街道配合，依法调查处置。市安全生产委员会办公室高度重视并挂牌督办。经区人民政府授权，区应急管理局牵头成立事故调查组，遵循 “四不放过” 和 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 原则，开展调查工作。

经调查认定，该事故是一起因作业人员违规作业、涉事作业设备出现故障，以及相关生产经营单位安全管理责任不落实造成的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况（一）事故工程项目相关情况

• 工程项目名称：汕尾市供电宿舍（2 栋）加装电梯工程项目。
• 业主单位：汕尾大道 496 号居民小区（原汕尾市供电宿舍，房改后产权归小区业主所有）2 栋业主。
• 施工承包单位：东莞市东菱电梯有限公司。
  

2024 年 6 月，2 栋业主集资将项目承包给东莞市东菱电梯有限公司，以汕尾市城区香洲供电小区业主委员会名义与该公司海丰分公司签订合同，总价 438000 元，承包方式为总价包干，涵盖多项工程内容与费用。合同约定电梯销售方为海丰分公司，安装、维修由总公司负责，但实际安装工作由海丰分公司自行组织。

6 月底项目开工，海丰分公司将底坑土建和脚手架工程分包，电梯钢结构由广东奥菱电梯有限公司建设。8 月底完成部分工程，进入电梯设备安装工序。截至事故发生时，已完成轿厢框架安装、导轨安装、对重配置等，正在进行钢丝绳放置工作。
（二）事故电梯设备基本情况事故电梯由东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司以总公司名义向广东奥菱电梯有限公司采购，委托总公司施工。电梯共 7 层 6 站 6 门，为奥菱牌无机房乘客电梯，型号 OLK（W）J，出场编号 202407073，额定重量 825kg，控制方式为微机控制，制作标准遵循 GB7588-2003《电梯制造与安全规范》和 GB10058-88《电梯技术条件》，主要零部件包括拽引系统等多类部件。
（三）事故发生单位及各相关单位情况

• 施工承包单位（事故发生单位）：东莞市东菱电梯有限公司，统一社会信用代码 914419007977239341，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人蒋中，经营范围包括电梯安装维修等，持有特种设备生产许可证。该公司在汕尾市海丰县设立海丰分公司，分公司统一社会信用代码 91441521MA5506J16N，负责人吕青（实际控制人为其丈夫庄 * 游）。
• 业主单位：汕尾大道 496 号居民小区 2 栋全体业主。
  

（四）事故相关单位安全管理情况

• 东莞市东菱电梯有限公司：总公司有 31 名人员，设总经理及 3 个部门，海丰分公司配置相关人员，作业人员按需临时聘请。公司虽编制安全管理制度汇编、制定电梯使用和运行管理制度并开展培训，但存在安全管理制度不完善、与分公司权责不清、管理混乱、未落实项目安全管理责任、施工组织不合理、隐患排查不到位等问题。
• 汕尾大道 496 号居民小区 2 栋全体业主：共同集资开展电梯加装，协商制定费用分摊方案，选定施工单位并公示相关内容。
  

三、事故发生经过及现场情况（一）事故发生经过

• 背景经过：2024 年 8 月 25 日，东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司联系电梯安装工人刘强承接安装工作，刘强将业务推介给覃生（死者）。8 月 30 日，覃生联系海丰分公司管理人员询问项目情况后，自行到现场开展安装工作。事故发生前，已完成多项安装内容，进入钢丝绳放置阶段。
• 事故发生经过：2024 年 9 月 11 日 9 时许，覃生独自在现场，利用安装在七楼电梯廊桥上的微型电控卷扬机，将电梯轿厢框架吊升至电梯井顶部，作为放置钢丝绳的作业面。9 时 10 分许，卷扬机制动故障，轿厢迅速下坠，覃生跟随轿厢坠落，导致事故发生。
  

（二）事故现场情况事故电梯建设项目位于居民小区 2 栋楼梯入口前，楼栋 8 层，电梯 7 层 6 站 6 门，电梯井钢结构，外部玻璃未封装，钢丝绳放置未完成，廊桥与原建筑连接未完善，脚手架未拆除。电梯轿厢位于井底，上方木制简易平台严重变形破裂，散落有卷扬机钢丝绳等工具，轿厢横梁与卷扬机钢丝绳通过卡扣连接。七楼廊桥处卷扬机钢丝绳全部释放。覃 * 生坠落后仰卧在井底，耳部、面部出血，安全带未系挂，脚手架上有一安全帽。



（七）人员伤亡和直接经济损失情况

• 事故造成的人员伤亡情况
  事故造成 1 人死亡，无受伤人员。死者覃生，男，汉族，广西岑溪市人，死亡时 49 岁，身份证号：4***************0。事故发生时正在进行电梯钢丝绳放置工作，受伤后经送汕尾逸挥基金医院抢救无效死亡。
• 事故造成的直接经济损失情况
  死者家属与涉事生产经营单位仍在协商赔偿事宜，尚未达成一致意见，故事故直接经济损失暂时无法计算。
  

（八）气象情况事故发生时间段天气多云，气温 27~31℃，东南风 2 级，现场无其他干扰因素。
二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况

• 9 时 15 分许，凤山街道汕尾大道 496 号居民小区 2 栋住户发现事故，拨打 120 请求救援。
• 9 时 18 分许，东莞市东菱电梯有限公司海丰分公司接业主通知，安排管理人员余 * 权前往现场处置。
• 9 时 23 分许，余 * 权到达事故现场。
• 9 时 25 分许，汕尾逸挥基金医院救护人员抵达。
• 9 时 26 分许，因电梯井内救援不便，现场群众拨打 119 求助。
• 9 时 35 分许，119 救援人员到达协助救援。
• 16 时许，覃生经抢救无效死亡，其弟覃忠拨打 110 报警。公安部门通报区直相关部门，并前往现场和医院勘察调查。
  

（二）事故现场应急处置情况事故发生后，住户发现坠落受伤的覃生，立即拨打 120 并向业主方联络人孙军反馈。孙军通知海丰分公司后，管理人员余权于 9 时 23 分到达现场，见覃生躺卧在轿厢顶部流血，便托住其头部等待救援。120 到场后因救援不便，现场拨打 119，消防人员于 9 时 35 分协助将覃生抬出，由救护车送医。
（三）医疗救治和善后处置情况

• 120 将覃 * 生送汕尾逸挥基金医院后，医院立即抢救，16 时 09 分许其抢救无效死亡。
• 9 月 27 日，海丰分公司与死者家属协商，先行支付 10 万元赔偿金和丧葬费，其余款项仍在协商中，事故未造成不良社会影响。
  

（四）应急处置情况及评估事故发生后，现场人员反应迅速，及时向 120、119 求助；相关部门接报后迅速赶赴现场，处置措施得当，无衍生事故。评估认为，此次应急处置及时高效，措施到位。
三、事故原因分析（一）直接原因分析

• 违规作业原因
  经勘察，事故电梯轿厢上方木制作业平台木板塌陷、木方横档断裂，轿厢横梁系挂起吊带，平台散落钢丝绳、遥控器及工具。结合覃 * 生身体位置、法医勘验及问询情况推断：其使用卷扬机吊升轿厢作为作业平台，未采取防下坠措施，且未规范系挂安全带，导致轿厢下坠时随其坠落。
• 设备故障原因
  对微型电控卷扬机拆解测验发现，内部轴承塑性形变致齿轮组啮合不足，高速齿轮轴齿顶严重磨损，最终造成机器制动失效。[1][2]
• [1]事故中微型电控卷扬机运行原理（结合图 6 事故微型电控卷扬机结构示意图）：当电动机得电运行时（电动机和制动器制成一体如图所示 1），制动器自动打开，电动机主轴对外输出动力，动力输出路径是：通过联轴器 3 带动高速齿轮轴 4→高速齿轮 6→低速齿轮轴 8→低速齿轮 5，低速齿轮 5 与卷筒2 固定在一起，使卷筒 2 以一个较低的转速转动→卷绕钢丝绳使平台升降。当电动机失电时，制动器自动制停，主轴与联轴器使高速齿轮轴通过各齿轮的啮合作用使卷筒不能转动。[2]事故时卷扬机失控坠落过程分析（结合图 6 事故微型电控卷扬机结构示意图）：卷扬机在运行时，齿轮组中的高速齿轮轴 4 上的轴承 7 在与高速齿轮 6 啮合时产生径向力的作用发生塑性变形（图7），使高速齿轮轴 4 在径向力的作用下发生径向位移，造成高速齿轮轴 4 的轮齿与高速齿轮 6 的轮齿啮合不充分，使高速齿轮轴 4 仅齿顶受力，最终齿顶严重磨损（图 8），导致高速齿轮轴 4 与高速齿轮6 脱离啮合，电梯轿厢在重力作用下坠落，并拉动卷扬机卷筒上的钢丝绳完全释放，发生坠落事故。
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