长沙市芙蓉区东湖滨河小区增设电梯工程“4.25”一般高处坠落事故调查报告: w700d1q75cms.jpg.jpg

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2023  年 5 月 21 日，芙蓉区人民政府成立了由区人民政府二级调研员 徐德进任组长，区政府办、区住房和城乡建设局、区应急管理局、 区市场监督管理局、区行政执法局、区总工会、区公安分局、东 湖街道办事处相关人员组成的芙蓉东湖滨河小区 9 栋 1 单元增设 电梯工程“4 ·25”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委和区检察院派员参加事故调查工作。

调查认定，芙蓉区东湖街道滨河小区 9 栋 1 单元增设电梯工程 “4 ·25”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

（ 一）项目基本情况

业主方没有委托监理单位，也没有委托专业的人员，在施工 过程中，没有相关安全管理制度，对安全生产的管理均以口头提醒为主。

2023 年 8 月 21  日，长沙市公安局芙蓉分局东湖派出所委托 长沙市公安局物证鉴定所进行鉴定，确认张X制作的报建资料上 加盖的湖南望荣建设工程有限公司公章与该公司备案公章并非 同一印章，可认定该工程系盗用湖南望荣建设工程有限公司的名义进行施工。

事发时，该项目不具备基本的安全生产条件。

1. 东湖街道滨河小区 9 栋 1 单元全体业主。2022 年 10 月 23 日，东湖街道滨河小区 9 栋 1 单元全体 12 户业主就增设电梯 有关事项达成协议，并签订《增设电梯协议书》和《增设电梯授 权委托书》，拟在本单元北向楼梯间外侧处增设电梯壹部，费用 总预算约为 60.2 万元， 由全体出资业主按比例承担，推选易X 红（身份证号码：430111********** ）、周X贵（身份证号码： 430111********** ）两名同志为业主代表负责增设电梯具体事 宜，委托张S（身份证号码：430623********* ）为代理人，代表全体业主办理增设电梯工程项目备案、验收等事宜。

3. 湖南高飞建设工程有限公司。成立于 2014 年 4 月 15  日， 法定代表人戴习武，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控 股），统一社会信用代码为 91431003098042056U，注册地址为 湖南省长沙县黄兴镇蓝田新村千塘组 361 号，经营范围包含：许 可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建 筑物拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文 件或许可证件为准）。一般项目：园林绿化工程施工；市政设施 管理；土石方工程施工；专业设计服务；建筑工程机械与设备租赁；城市绿化管理；城市公园管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

16 日。

1. 长沙市芙蓉区住房和城乡建设局。 负责辖区内建筑行业 与物业行业服务监管、工程建设招投标与质量安全监管、城区排 水管理、房屋安全管理、物业维修资金管理、住房保障服务、房 地产市场调控、施工图审查、消防设计审查验收备案、既有多层 住宅增设电梯备案等工作。其中物业管理科负责既有多层住宅增 设电梯备案工作；下级二级机构工程建设质量安全监督站负责全区建设工程质量安全监督相关工作。

3. 长沙市自然资源和规划局芙蓉区分局。负责对城市个人 住宅危房、农民生活安置房屋（多层）建设项目、临时建设项目 和市局赋予分局审批权限的其他建设项目的审批；负责国有土地 上未登记建筑认定工作；负责自然资源和规划、测绘等违法案件

4. 芙蓉区东湖街道办事处。芙蓉区东湖街道办事处作为滨 湖小区的属地，负责辖区范围内党政综合事宜。根据《长沙市芙 蓉区东湖街道办事处关于落实“党政同责、一岗双责”安全生产 工作职责的通知》（东湖办发〔2022〕4 号）文件，街道城管办 负责街道职责范围内的房屋建筑、市政基础设施工程、市政公用行业的安全生产监督管理。

（四）死亡人员情况

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

2023 年 4 月 25  日，李X安排黎X奇到滨河小区 4 栋 1 单元增设电梯项目做泥浆灌注作业，其本人则是去购买材料。上午 8时许，黎X奇带领 6 名工人到达 9 栋 1 单元施工现场后，安排吴X兴、肖X龙清理一楼电梯井，另 4 人到三楼四楼做事，其本人 到六楼拆模板。8 时 10 分许，黎X奇在六楼拆除二次结构的模板时不慎由拆模位置随模板坠落至电梯井一层底坑内。

经调查评估，事故发生后，现场有关人员及时组织救援抢救， 属地政府反应迅速，相关部门各司其职、密切配合，应急处置工 作指挥得当、安全有序，无次生衍生事故发生。同时，芙蓉区委区政府积极做好有关善后工作，没有引发社会不稳定事件。

（ 一）直接原因

（ 二 ）间接原因

2.  电梯井内没有设置有效的安全防护措施[3]。

4. 施工现场安全管理缺失。滨河小区 9 栋 1 单元增设电梯 项目土建施工由无资质的个人李X承揽，无安全管理制度，未明 确相关的安全管理人员，安全生产职责不清晰、不明确、不落实。 湖南永裕电梯有限公司将增设电梯土建项目分包给个人后无管 控措施，无相关管理人员，施工作业现场安全管理责任放任个人 负责，无其他任何监督检查措施，现场临边作业未制定高处作业 安全技术措施，临空一侧未设置防护栏杆，未对作业人员进行安 全技术交底，未张贴安全警示标志，作业人员未系挂安全防护用品。现场人员两次拒签街道、社区现场检查记录。

四、事故责任认定及处理建议

1. 黎X奇，男，身份证号码：430121********，系东 湖街道滨河小区 9 栋 1 单元增设电梯项目土建施工监工及木工作 业人员，个人安全意识淡薄，在拆除六楼二次结构的模板时未系挂相关安全防护用具，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

3. 李X，男，身份证号码：430121************，系东湖 街道滨湖小区 9 栋 1 单元增设电梯项目土建施工承包人，违规承 接增设电梯项目土建施工，未对现场作业人员进行安全技术交 底，建议由区住房和城乡建设局依法调查，发现有违法行为移送或通报相关部门。

（ 二）对有关责任单位的处理建议

2. 湖南望荣建设工程有限公司。在东湖街道范围内其他增 设电梯项目中涉嫌资质外借，建议由区住房和城乡建设局依法调查，发现有违法行为依法处理。

4. 芙蓉区东湖街道办事处。东湖街道办事处、东沙社区已 基本履行了安全监管职责。但在属地内发生一起一般生产安全事故，说明东湖街道办事处、东沙社区安全生产工作仍然存在不足和短板，建议东湖街道办事处对相关工作人员履职不到位作出相关处理。

（ 一）认真落实企业安全生产主体责任。各施工单位要加强电梯安装作业组织、施工作业现场管理，合理安排施工现场负责人、安全员到现场监督、检查安全工作；进行高处作业等有较大危险的作业，要在作业场所设置明显的安全警示标志、标识；要教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，加强工作场所的安全管理、监督检查，杜绝“三违”行为，特别要加强高处作业等危险性较大的作业的审批制度，落实作业现场监管、监护措施，严禁不经审批作业、无证上岗作业、无监护作业；要认真吸取事故教训，开展隐患排查治理工作，举一反三，加强防范措施落实，防止类似生产安全事故发生。

安全生产教育培训的长效机制，推进安全生产教育培训的制度 化、规范化、常态化，提高从业人员的安全意识、安全常识和安 全技能；要通过班前会、安全技术交底、 日常工作巡查等方式， 将安全理念、安全思想、安全常识、安全素养、安全技能植入到 一线施工人员心中，杜绝侥幸心理、逞能心理，倡导“文明施工、 规范操作、安全作业”的风尚；要完善应急预案和现场处置措施， 配齐配足应急救援物资和器材，加强从业人员的应急培训，定期组织开展应急演练，切实提高事故防范和应急处置能力。

电梯工作的牵头承办单位，要深刻剖析研判建筑施工行业存在的 事故风险问题，认真查找防控的薄弱环节，深入推进建筑施工行 业的安全生产专项整治行动；要进一步强化对建设工程项目的监 督检查力度，严格安全监督检查工作的闭环管理；要开展全方位、 动态化、专业化的风险辨识和隐患排查治理，增强安全管理的预 见性和洞察力；要创新工作机制，对备案、许可、验收等单位报 送的材料采取抽查等方式验证材料的真实性，避免报送单位报送 虚假材料的隐藏风险。市场监督部门要指导辖区内有关电梯公司 落实安全生产责任制，按照安全生产管理、安全技术规范要求， 落实安全防护措施，开展安全生产隐患排查，对发现的安全隐患问题，督促企业落实整改措施，确保及时消除事故隐患。

地责任，定期对辖区范围内建设项目进行巡查、检查，指导社区 专干做好日常巡查和信息报送，把好建筑施工监督的第一道关 卡，及时做好信息预警和上门核查、监督检查；要立即组织开展 全街范围的隐患排查治理，研判事故风险，查找薄弱环节，补足 工作短板，加强面向一线员工和广大居民的安全宣传教育，坚决防范生产安全事故发生。