电梯监督检验申请表
JXTJ3200.1-2020 报检登记编号：电梯监督检验申请表施工单位
施工单位联系人与电话联系人： /电话：
检验报告领取方式邮寄□（若勾选该须填写完整邮寄信息）邮寄地址 自取□
联系人 /手机号码：
使用单位
维保单位
设备安装地址市 区／县 镇／乡
村／工业区 路／栋 号
申报检验设备□电梯 共 台
设备使用场所□室内 □露天
申报检验类别□安装 □移装 □修理 □改造
报检申报资料□施工告知接收函（报检系统自动核验）□产品合格证（上传原件扫描件）□销售和施工（安装、移装、修理、改造）合同（上传原件扫描件，核验原件）□电梯施工前资料审查表（见报检系统“业务材料”区，填写后上传）
申报单位声明我单位（公司）报检 项目， 台电梯合同等报检资料真实有效。如有虚假，本单位（公司）承担相应的法律责任。申报单位代表签名： （施工单位公章） 年 月 日
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