电梯施工前资料审查表（适用于改造、重大修理）
JXTJ3200.5-2020 报检登记编号：电梯施工前资料审查表（适用于改造、重大修理）基本情况使用单位
联系人及电话
施工单位
型号
产品编号
数量台
序号技术资料名称技术资料要求技术资料编号
1 (1)改造或者重大修理许可证明文件□一批次提供一份资料且适用于受检电梯如为复印件，则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章【要求1】
2 改造或者重大修理告知接收函□
3 (5)特种设备作业人员证□
4 项目质量体系任命文件□
5 改造或者重大修理合同□
6 改造或者重大修理授权书（非制造单位施工）□
7 (1)改造或者重大修理告知书□逐台提供资料同【要求1】
8 (2)改造或者重大修理清单□
9 施工方案□
10 (3)加装、更换的安全保护装置、主要部件的型式试验证书（见附表1 □）、
限速器安与安全钳调试证书(发生更换□)
破裂阀调试证书□、调整图表□
有关资料□
11 (4)拟加装的自动救援操作装置□、能量回馈节能装置□、IC卡系统□的资料
12 制造质量确认记录(《规则》第六条) □
注：一批次是指一个改造(或重大修理)单位在一个工地改造(或重大修理)的同型号的一台或多台电梯。
附表1安全保护装置和主要部件的型式试验证书表
装置或部件名称型式试验证书编号装置或部件名称型式试验证书编号
报检声明：我单位向检验机构提供的报检资料真实且与实物一致。资料确认人（体系人员）签名：报检人签名： 年 月 日（报检单位公章或检验专用章）
以下审查记录由检验机构填写
经审查，该报检单位按照上述清单所提供的改造(或重大修理)前技术资料：符合要求□不符合要求□审查（检验）人员： 日期：年 月 日
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