电梯改造重大修理竣工后报检表
附件2电梯改造重大修理竣工后报检表基本情况使用单位 联系人员及电话
施工单位 型号
产品编号
序号技术资料名称技术资料要求技术资料编号
1(6)施工过程记录□逐台提供如为复印件，则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章
2自检报告（自检报告中的1.4项要求见附表1□
3(7)改造或者重大修理质量证明文件□
附表1使用资料明细
1(1)使用登记资料□列出所有编号1、报检时应在自检的基础上填写相应技术资料编号；无编号填“/”（一般仅（3））；作业人员证需填姓名及证号；2、资料在监督检验进行试验时审查，不需带到报检现场。
2(2)安全技术档案□列出所有编号
3(3)管理规章制度□内容覆盖报检电梯
4(4)日常维护保养合同□
5(5)特种设备作业人员证□
注：上述信息如填写不下可附表。
报检声明：我单位向检验机构提供的报检资料真实且与实物一致。资料确认人（体系人员）签名：报检人签名：年 月 日（报检单位公章或检验专用章）
以下由检验机构填写
经审查，该报检单位按照上述清单所提供的改造(或重大修理)竣工后技术资料：齐全□不齐全□ 审查（检验）人员： 日期： 年 月 日
注：本表应逐台提供。
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