湖里禾山艾德花园小区电梯更换项目“9·11”一般高处坠落事故调查报告
湖里禾山艾德花园小区电梯更换项目“9·11”一般高处坠落事故调查报告湖里区“9·11”一般高坠事故调查组2026年1月7日目录一、 事故基本情况 2（一） 项目概况 2（二）项目单位概况 3（三）事故发生经过 4（四）项目合同签订情况 5（五）事故发生单位安全管理情况 6（六）涉事人员信息 6（七）事故造成的伤亡情况和直接经济损失 7二、事故应急处置与评估情况 7（一）事故信息接报及响应情况 8（二）事故现场应急处置情况 8（三）医疗救治和善后情况 8（四）事故应急处置评估 9三、事故原因分析 9四、事故责任单位存在的主要问题 10五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 12（一）建议不予追究责任的人员 12（二）建议给予追究责任的单位 12（三）建议给予追究责任的人员 13六、事故整改和防范措施 15（一）整改措施 15（二）事故防范措施 16（三）监管建议 16
湖里禾山艾德花园小区电梯更换项目“9·11”一般高处坠落事故调查报告
2025年9月11日16时30分许，湖里区艾德花园小区244号楼2#旧电梯拆除工程，漳州市永禾兴机电设备有限公司施工人员郑**配合在井道搭设脚手架时从高处坠落，经120急救人员送中医院抢救无效死亡。事故发生后，湖里区政府领导高度重视，区应急管理局、区市场监督管理局、禾山派出所、禾山街道等相关单位安排人员第一时间赶到现场，维护现场秩序，组织初步调查，开展善后处理工作。2025年9月17日，湖里区人民政府授权湖里区市场监督管理局牵头调查湖里禾山漳州永禾兴机电有限公司“9·11”一般高处坠落事故，依据《湖里区人民政府批复书》（厦湖府〔2025〕101号），成立了由区市场监督管理局牵头、区应急管理局、湖里公安分局、区住建局、区总工会、禾山街道、市特检院为成员的事故调查组，邀请区纪委监委同步参与，依法依规对事故展开调查。鉴于事故调查工作需要，为确保事故调查结论的科学性、准确性和公正性，依法启动尸检及相关技术鉴定程序。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》二十七条规定[]，上述尸检及技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。经研究决定，将本次事故调查期限自尸检及技术鉴定程序结束之日起，相应延长60日。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、查阅调取资料、询问涉案人员和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对此次事故暴露出的问题，提出了防范建议和措施。经事故调查组综合分析，认定湖里禾山艾德花园小区电梯更换项目“9·11”一般高处坠落事故是一起因施工人员违反安全操作规程、未按规定设置安全防护措施，施工企业施工组织不规范，未采取有效措施进行安全风险管控造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）项目概况艾德花园小区电梯更换项目（以下简称“项目”）地址位于厦门市湖里区禾山街道艾德花园小区内（图一）。该项目的建设单位为厦门市湖里区艾德花园小区第五届业主委员会，施工的总承包单位为厦门通奥电梯工程有限公司，电梯拆除业务由漳州市永禾兴机电设备有限公司承包。该电梯更换项目由经湖里区住建局审核，列入《2025年住宅老旧电梯更新第一批优先纳入超长期特别国债支持范围清单》。施工总承包单位通奥公司特种设备生产许可证为厦门市市场监督管理局审批、福建省市场监督管理局颁发。电梯拆除项目施工单位无许可要求，施工项目也无需取得许可审批。（二）项目单位概况1.建设单位：厦门市湖里区艾德花园小区第五届业主委员会（以下简称第五届业委会）。业委会主任为肖**，成立时间：2023年11月24日，任期5年。2.施工总承包单位及电梯安装单位：厦门通奥电梯工程有限公司（以下简称：通奥公司）。住所为厦门市湖里区枋湖北二路1505号908室之一，法定代表人为杨*，注册资本壹仟零捌万圆整，统一社会信用代码为91350********1260C，营业期限自2006年1月22日至2026年1月23日。经营范围：许可项目：特种设备安装改造修理；特种设备检验检测；电气安装服务；建设工程施工；建筑智能化系统设计；劳务派遣服务；建筑劳务分包等。3.电梯拆除单位：漳州市永禾兴机电设备有限公司（以下简称永禾兴公司）。住所为漳州市龙海区榜山镇翠林村象坑119号，法定代表人为郑**，注册资本壹佰捌拾捌万圆整，统一社会信用代码为91350********P9C57，营业期限自2019年5月14日至2069年5月13日。经营范围：许可项目：特种设备安装改造修理；特种设备检验检测服务；施工专业作业；各类工程建设活动；一般项目：电子专用设备销售；电力电子元器件销售等。4.物业公司：厦门鹭德欣物业管理有限公司（以下简称“鹭德欣公司”）。住所为中国（福建）自由贸易试验区厦门片区华盛路17号105室之一，法定代表人为康**，注册资本伍佰万圆整，统一社会信用代码为91350********2178E，营业期限自2010年7月16日至2030年7月15日。经营范围：一般项目：物业管理；集贸市场管理服务；停车场服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（三）事故发生经过经现场勘查，需拆除的旧电梯为无机房电梯，曳引机采用承载钢梁固定方式安装于井道顶部，永禾兴公司负责旧电梯拆除作业。2025年9月11日，永禾兴公司安排郑**、陈**、曾**、徐**四人到艾德花园244号楼拆除2#旧电梯。在拆梯过程中四人分工如下：徐**负责将车上钢管和扣件卸下；郑**负责将搭设脚手架的短钢管搬运至各楼层放置并传递到井道内；曾**负责将装在纤维袋里的脚手架扣件分发至各楼层；陈**负责在井道内搭设脚手架。下午4点32分左右，郑**位于电梯显示楼层10层（实际为建筑物9层）位置坠入井道。徐**发现后立即拨打120急救电话，随后急救中心将郑**送往医院抢救。18点34分，郑**抢救无效死亡。经现场勘查，事故发生时井道内部件除顶部的曳引机和承载钢梁外其余部件已拆除清理干净，井道内脚手架已搭设至11层位置，脚手架未按要求设置安全护网、楼层隔板。电梯层门保留在原位未拆除，各层层门均处于闭合状态，除首层层门自闭损坏外其他楼层层门自闭正常；10层层门打开后形成的洞口中间位置可见脚手架横管，洞口未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JG80—2016）要求设置临时作业临边防护措施。经技术鉴定机构认定，郑**是在10层层门洞口作业时，身体重心失稳头部偏向井道洞口前倾坠入井道，身体在未完全展开的情形下头部撞击底坑地面致死。（四）项目合同签订情况2025年6月12日，厦门市湖里区艾德花园小区第五届业主委员会与通奥公司签订了《电梯设备买卖及安装合同》（合同编号：XMTA2025-M0D0612-1），对湖里区艾德花园小区13部电梯进行更新，合同明确电梯拆除由通奥公司负责安排。2025年9月1日，通奥电梯公司与永禾兴公司签订《电梯拆除协议》，将艾德花园小区3台旧电梯（分别位于224#楼、226#楼、228#楼）拆除业务分包给永禾兴公司，在合同中约定拆除过程中的安全生产由永禾兴公司负责。（五）事故发生单位安全管理情况1.通奥公司。在该项目施工进场有对永禾兴的4名员工进行教育培训，于9月9日、9月11日进行电梯拆除现场安全培训，培训时明确提及高处坠落的潜在事故模式及预防措施。2.永禾兴公司。分别于2025年8月2日、9月3日，开展岗前安全培训及三级安全教育，提交的《岗前安全培训教育声明》及《三级安全教育》记录显示：两次教育内容完全一致，未开展有针对性的培训，安全教育培训“走过场”。该公司负责人陈述有向作业人员配备反光衣、劳保鞋、安全帽及手套等防护用品，但无法提供领用记录。（六）涉事人员信息1.郑**，男，41岁，户籍地：福建省龙海区，身份证号：350681********4710，与永禾兴公司签订劳务合同，合同有效期限2023年7月至2026年7月，主要从事物料搬运等勤杂工作，是此次事故的死者。2.郑**，男，47岁，户籍地：福建省龙海区，身份证号：350681********5213，现为永禾兴公司法定代表人。3.陈**，男，户籍地：福建省龙海区，52岁，身份证号：350621********6530，与永禾兴公司签订劳务合同，合同有效期限2023年7月至2026年7月，担任队长，负责安排员工工作。4.曾**，男，户籍地：福建省芗城区，54岁，身份证号：350600********7614，与永禾兴公司签订劳务合同，合同有效期限2025年2月至2028年2月，主要从事物料搬运等勤杂工作。5.徐**，男，户籍地：福建省龙海区，29岁，身份证号：350681********0530，与永禾兴公司签订劳务合同，合同有效期限2025年2月至2028年2月，担任司机、安全员工作。6.杨*，女，户籍地：福建省集美区，40岁，身份证号：510922********8283，现为通奥公司法定代表人。7.许**，男，户籍地：辽宁省龙港区，59岁，身份证号：420106********3618，现为通奥公司工作人员。（七）事故造成的伤亡情况和直接经济损失事故造成死亡1人，根 据 《 企 业 职 工 伤 亡 事 故 经 济 损 失 统 计 标 准 》（GB6721-1986） 等规定， 核定造成直接经济损失193万元（含事故善后赔偿178万元）。二、事故应急处置与评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，17时27分鹭德欣公司向属地社区上报情况，区应急局值班室接到市应急局值班室、区总值班室情况通报，接报后，湖里区政府领导高度重视，区应急管理局、区市场监督管理局、禾山派出所、禾山街道等相关单位安排人员第一时间赶到现场，维护现场秩序，组织初步调查和善后处理工作。2025年9月12日，区安委办牵头召开了“9·11”一般高坠事故协调会。2025年9月17日，经湖里区人民政府授权，决定由区市场监管局牵头，成立湖里禾山街道漳州市永禾兴机电设备有限公司“9·11”一般高坠事故调查组。事故调查组坚持以“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”为原则，重点围绕“现场勘验、技术鉴定、管理溯源、责任认定”四个维度，促进各部门协同配合，严守调查工作纪律，举一反三形成安全管理机制。（二）事故现场应急处置情况事故发生时，现场施工人员徐**在艾德花园244号楼门口装车，该人员听见坠落声响后立即跑进楼栋发现郑**坠楼并现场拨打急救电话。当日16时48分，医疗救援队伍到达事故发生地点进行救援。当日16时57分，郑**被送往厦门市中医院进行抢救。（三）医疗救治和善后情况当日17时20分，郑**被送至厦门市中医院救治，医护人员发现其意识丧失，心跳呼吸骤停，但四肢并未发现骨折。经抢救，其意识、心跳、呼吸均未恢复。当日18时34分，郑**死亡，厦门市中医院出具《居民死亡医学证明》。2025年9月29日福建正泰司法鉴定中心出具的郑**尸体检验司法鉴定意见书显示：郑**头面部左额角有一4.2cm×0.7cm条状挫擦伤，顶部偏左侧有一5.3cm挫裂创口、创缘不整齐、周边有挫创带；四肢有散在多处小片状皮肤挫擦伤；死亡原因为头部损伤致颈椎两处横断均引起颈脊髓横断导致中枢性呼吸循环衰竭而死亡，头部损伤构成致死伤。2025年9月18日，区司法局禾山司法所组织永禾兴公司与死者家属签订了人民调解协议书，目前尸体已火化，事故赔偿已到位，家属情绪稳定。（四）事故应急处置评估事故发生后，现场施工人员并立即联系急救人员，现场救援及时，事故发生现场秩序稳定；区应急管理局、区市场监督管理局、禾山派出所、禾山街道等相关单位紧急接报并迅速赶到事故发生现场，及时采取应急处置措施。三、事故原因分析1.施工作业未落实安全防护措施。事故单位在施工过程中，楼道电梯层门洞口未设置临时作业临边防护措施，井道内脚手架未设置安全护网、楼层隔板，导致郑**在传递物料过程中重心失稳坠落底坑。2.作业人员郑**疲劳作业。询问调查显示，死者郑**在事故前日进行非工作性娱乐活动直至凌晨4点多，但其仍然在事发当天正常参加电梯拆除施工，施工人员陈述郑**事发当天表现较为疲劳。根据询问调查情况可以推断，郑**于事故发生当天处于疲劳状态，致使其在完成上午施工作业后，在下午作业过程中难以集中注意力、准确判断风险、及时应对突发状况，丧失了岗位所需的基本安全履职能力，为事故发生埋下重大隐患。 经公安机关对事故现场勘查、询问后分析，排除他杀、自杀等情况。四、事故责任单位存在的主要问题1.永禾兴公司。一是企业安全生产主体责任落实不到位。安全教育培训不符合法定要求。企业仅对员工入职前开展岗前安全教育培训及每月一次的月度培训，未持续性、有针对性地开展培训教育，未确保从业人员掌握岗位安全技能。二是企业安全管理体系不健全，风险辨识管控和隐患排查治理不到位。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。未制定拆除方案或作业指导书。未对拆除作业过程中电梯层门开启时存在高处坠落的风险进行辨识，未对无安全防护措施的脚手架存在的隐患进行排查。三是作业现场安全管理缺失。对于涉及高处作业的施工部分，未督促从业人员严格执行相关安全生产规章制度和操作规程，未监督从业人员按照技术规范架设脚手架、设置防护栏杆。在明知郑**疲劳作业的情况下，仍安排其开展作业。现场安全管理人员徐**不熟悉有关业务，也不清楚安全生产规章制度及操作规程，导致无法及时发现并上报问题。2.通奥公司。一是未妥善协调及时消除隐患。作为施工总承办单位，虽然有合同协议规范风险与安全责任，并对永禾兴公司进行了培训和安全交底，却存在“合同一签、风险转移”的心理，对永禾兴公司的能力和现场管理不闻不问，未监督其制定电梯拆除方案或作业指导书并规范施工。二是对分包的项目未实施有效的现场管理。事故发生当日，通奥公司安全负责人许**在现场巡查，但未发现、纠正并及时上报现场施工安全风险，放任现场施工人员不规范操作。3.鹭德欣公司。该公司在其负责物业管理的艾德花园小区多台电梯纳入超长期特别国债支持范围清单后，对电梯拆除过程的安全管理未引起足够的重视，安全巡查流于形式。在244号楼2#旧电梯拆除作业期间，对永禾兴公司在井道内搭设脚手架未按规定架设防护网、未按规定设置防护栏杆的严重安全隐患，未能及时发现，未予以劝阻、制止，未及时向有关部门报告。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）建议不予追究责任的人员郑**，永禾兴公司劳务人员，安全意识淡薄，在自身精神状态不佳的情况下，冒险进行临边作业，安全防护措施不到位，违反临边作业管理规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。（二）建议给予追究责任的单位1.永禾兴公司。作为电梯拆除施工单位，安全生产主体责任不落实，人员安全培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉掌握本岗位的安全操作技能；未健全并落实安全风险分级管控制度，对施工现场的安全风险隐患排查不深入不细致；未制定电梯拆除方案或作业指导书，进行高空作业未按规定设置安全防护措施；未能及时掌握从业人员身体状态，防范从业人员行为异常导致事故发生，对此负有主要责任。上述情形涉嫌分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]、第四十一条第一款[]及第二款[]、第四十四条第一款[]及第二款[]之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]的规定对该公司进行行政处罚。2.通奥公司。作为施工总承办单位，未督促分包方制定电梯拆除方案并按照方案进行施工，对事故发生负有责任。上述情形违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[]规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[]的规定对该公司进行行政处罚。3.鹭德欣公司。作为艾德花园小区的物业管理单位，开展小区日常安全巡查未能起到应有的作用，未能发现物业服务区域内电梯拆除施工过程中存在的严重事故隐患并及时采取合理措施制止、向有关行政主管部门报告并协助处理。建议主管部门区住建局依法对其进行处理。（三）建议给予追究责任的人员1.郑**。作为永禾兴公司法定代表人，是本单位安全生产的第一责任人，落实安全生产责任不到位、日常安全管理不扎实、安全教育培训不深入、现场安排的安全生产管理人员未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，导致员工安全生产意识淡薄、发生违规操作行为，对事故发生负主要领导责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）[]、（五）项[]，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定对其进行行政处罚。2.杨*。作为通奥公司法定代表人，落实安全生产责任不到位，没有发挥安全生产工作的统一协调、管理、督促等职能，对承包方安全生产缺乏统一协调管理，对事故发生负领导责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[]，建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[]的规定对其进行行政处罚。3.许**。作为通奥公司负责艾德花园电梯更换项目的安全员，履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并制止承包单位施工人员的不安全行为。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项[]，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定对其进行行政处罚。六、事故整改和防范措施（一）整改措施1.永禾兴公司。一是要严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产责任制和各项管理制度，强化从业人员安全培训与管理人员能力提升，切实提高作业现场施工隐患排查能力，及时消除安全隐患。二是健全企业安全管理体系，优化操作规范流程，严格落实各项安全防护措施，加强现场施工的安全管理。 2.通奥公司。一是要加强现场施工安全管理，提高安全管理人员和从业人员的安全意识，确保安全隐患立即反馈、及时消除；二是要落实企业安全生产主体责任，加强对分包单位的安全教育培训，提升风险意识。3.鹭德欣公司。严格落实安全管理责任，协助做好物业管理区域内的安全防范工作。对于住宅老旧电梯更新全过程进行有效的安全巡查，并切实记录、有效反馈并及时制止发现的安全隐患，及时向社区、街道及有关部门报告，督促落实整改到位。（二）事故防范措施1.禾山街道。一是督促电梯更新项目单位落实生产安全主体责任，严格遵守安全生产相关法律法规，严防出现安全生产事故。二是督促物业企业做好老旧住宅电梯更新改造过程安全巡查，对于企业有关违法行为或重大安全隐患，及时将线索告知行业主管部门，共同将监管落到实处。2.区住建局。督促辖区内物业管理单位严格落实安全管理责任，做好物业管理区域内的安全防范工作。3.区市场监督管理局。及时将已办理报废、注销手续的电梯相关情况及安装告知办理情况通报有关部门及属地街道，便于各单位依职责开展监管工作。（三）监管建议一是要针对事故企业落实具体可行的事故整改和防范措施，又要针对全区电梯拆除工程施工安全制定防范事故的有效举措。二是进一步明确电梯拆除环节监管职责。本次事故调查发现电梯拆除环节的安全监管职责界定存在争议。《湖里区新兴行业及交叉领域安全生产监督管理职责分工》（厦湖府办〔2024〕16号）仅规定了电梯安装环节监管职责分工，未明确电梯拆除环节的监管职责分工。区住建部门也未将电梯拆除工程纳入建筑工程或小散工程进行管理。为进一步明确监管职责，建议由区市场监督管理局提出相关意见建议提请区安委办报区政府同意。
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