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清华东路17 号中国农业大学“12·10”一般生产安全事故调查报告.pdf

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清华东路17 号中国农业大学“12·10”一般生产安全事故调查报告:

2024 年 12 月 10 日 22 时 40 分左右，在海淀区学院路街道清华东路 17 号中国农业大学东校区 3 号学生公寓 14 号电梯井内发生一起高处坠落事故。北京龙源高后后勤管理有限公司（以下简称北京龙源公司）中控员苏在对学生公寓内重点设备机房进行安全巡查过程中，使用电梯层门外开钥匙（专用三角钥匙）打开 14 层 14 号电梯层门后，不慎沿电梯井道坠落至电梯井底部（负 2 层），坠落高度约 45 米。当日值班人员发现苏不见后，经寻找于次日 3 时 40 分左右发现苏倒卧在电梯井底部，立即拨打了 120 急救电话、119 救援电话并报警。119 救援人员将苏从电梯井底部救出后，经 120 急救人员现场确认苏 * 已死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区市场监管局等有关部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委和海淀检察院参加，同步开展事故调查工作。在学院路街道配合下，调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和 “四不放过” 的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，提出了整改和防范措施。

经调查认定，清华东路 17 号 “12・10” 高处坠落事故是一起因从业人员违规操作、现场安全监管缺失而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）合同签订情况
2024 年 1 月 29 日，北京龙源公司使用母公司名义辽宁龙源高校后勤管理有限公司 [1] 与中国农业大学签订了中国农业大学东校区 3 号学生公寓物业服务合同，合同约定由乙方为中国农业大学东校区 3 号学生公寓提供服务事项，服务内容为学生公寓日常管理服务，包括文化公寓服务育人建设、楼宇值班管理、卫生保洁服务、楼内消防监控联动设备的运行与管理等，服务期限为 1 年（2024 年 2 月 1 日 - 2025 年 1 月 31 日），年度服务费约 194.05 万元。合同签订完成后，该物业服务项目的实际经营管理方仍为北京龙源公司。

（二）3 号公寓基本情况
中国农业大学东校区 3 号学生公寓于 2004 年 10 月竣工，共计 17 层，地上 15 层，地下 2 层，总建筑面积为 28602 平方米。公寓内入住人员为本科生、研究生及辅导员，现入住学生人数约为 4400 人，住宿在 2-15 层，每层学生宿舍 64 间，服务间 1 间；公共区域保洁面积为 11000 平方米；楼内设有 14 部电梯（12 部客梯、2 部消防梯），日常有西、南两个出口。中控室位于公寓首层南侧走廊紧邻南出口处。
[1] 北京龙源公司的母公司为辽宁龙源高校后勤管理有限公司。2021 年 9 月 30 日，辽宁龙源高校后勤管理有限公司对旗下子公司北京龙源公司进行业务及权利的长期授权，授权其在华北区域公司地区，独立开展业务经营活动，包括但不限于高校后勤项目的运营、管理、采购、项目接洽与开发、合同签订与管理、院校款项结算等所有相关业务活动。权限界定为允许其在授权范围内合法使用母公司品牌及相关标识，进行市场推广和品牌建设。

（三）事故相关单位情况

项目采购单位：中国农业大学为国家事业单位，法定代表人孙 **，住所在北京市海淀区圆明园路号，开办资金 62698 万元。
项目服务单位：北京龙源公司为其他有限责任公司，成立于 2021 年 9 月 30 日，法定代表人杨 **，住所在北京市海淀区高梁桥斜街号区号科教楼层 * 室，注册资本 1000 万元。经营范围：单位后勤管理服务；物业服务；企业管理咨询等。

（四）现场勘验情况
事故地点位于海淀区中国农业大学东校区 3 号学生公寓 14 号电梯井内。3 号学生公寓楼层分布为地上 15 层，地下 2 层。事发时涉事 14 号电梯轿厢停留在第 15 层，层门外电梯楼层显示器均显示为数字 “15”。电梯轿厢内的控制板运行模式被人工设置为 ATT 手动模式，即轿厢保持停留在 15 层，轿厢门和 15 层层门均为开启状态。苏坠井后，井底缓冲器开关受损致使轿厢门和 15 层层门均关闭。苏躺卧在负 2 层的电梯井底部，井内地面有大量血渍，其携带的电梯层门外开钥匙和随身物品也均散落在地面。
经查，14 号电梯属于消防电梯 [2]，日常处于关闭（切断电源）状态，一般情况下供仅消防应急使用。事发当天系苏 * 使用电梯运行锁梯钥匙接通位于 1 层楼层显示器处的电源后，电梯进入通电运行状态。
[2] 14 号电梯在特种设备使用登记中为乘客电梯，但该电梯在性能特点上具备一定的消防电梯功能。中国农业大学为落实公寓消防安全管理，将该电梯参照消防电梯进行管理和使用。

二、事故经过及应急评估情况

（一）事故发生经过
2024 年 12 月 10 日 20 时许，北京龙源公司中控员苏 *、申两人到 3 号学生公寓 1 层中控室接班。22 时 30 分左右，苏领取了由中控室保管的一串钥匙（包括电梯运行锁梯钥匙、层门外开钥匙等）后，开始对楼内重点区域、部位和设备机房进行安全巡查工作。
根据监控视频显示：
22 时 31 分 32 秒，苏在公寓 1 层 14 号电梯厅，用电梯运行锁梯钥匙开启 14 号电梯电源后，电梯进入运行状态，苏随即进入电梯轿厢内。
22 时 31 分 57 秒 - 34 分 24 秒，苏乘坐 14 号电梯先后对 B2、B1 楼层的重点设备机房等部位进行巡查。22 时 36 分 22 秒，苏乘坐 14 号电梯到达 15 层，离开电梯时将电梯运行模式设置为 ATT 手动模式。该模式下电梯轿厢将停留在 15 层，轿厢门和 15 层层门一直保持开启状态，且不会响应其他楼层的呼梯信号。
22 时 36 分 28 秒 - 41 分 22 秒，苏先由南向北步行穿过 15 层走廊，经北楼梯间上行到达楼顶，对消防泵房进行巡查。结束后苏沿北楼梯间下行至 14 层，随后通过走廊折返至南侧 14 号电梯厅，此后监控视频中苏再未出现。在监控可视范围内，苏 * 一直低头玩手机，因此不排除其因分心导致误下 14 层楼，并误将 14 层当作 15 层。
22 时 43 分 02 秒，停留在 15 层的电梯轿厢发生明显抖动，轿厢门和层门突然缓慢关闭。
次日凌晨 0 时许，中控员申通过微信短信多次联系苏未收到回复。1 时 16 分，申 ** 再次通过手机电话联系苏仍未接通，便到楼内寻找。1 时 40 分，申将相关情况汇报给项目经理董，董立即赶到现场并查看监控视频进行寻找。3 时 40 分左右，董安排电梯维保人员打开负 2 层的 14 号电梯层门，随即发现苏倒卧在电梯井底部，现场人员立即拨打了 120 急救电话并报警，119 救援人员将苏从电梯井底部救出后，经 120 急救人员现场确认苏已死亡。事故造成直接经济损失 146 万元。
结合监控视频和现场勘验情况，可判定苏进入 14 层的 14 号电梯厅内，使用电梯层门外开钥匙打开层门（左上方钥匙孔）后坠入电梯井底部，坠落过程中身体碰撞电梯井道内的设备器件，并砸坏底部缓冲器开关，造成停留在 15 层的电梯轿厢发生明显抖动，轿厢门和 15 层层门均缓慢关闭。
经查，北京龙源公司于 2024 年 5 月 12 日、10 月 31 日，分别就中国农业大学制定的《电梯钥匙管理使用制度》等内容，对公司中控员进行了三级安全教育培训，苏培训考核均合格。该制度中明确规定电梯层门外开钥匙的使用应为受过专门训练并取得电梯维修、检验等相应资格人员。苏持有中控员资质证书（消防设施监控操作四级），但不具备使用电梯层门外开钥匙所需的电梯维修、检验等相应资格。北京龙源公司默许中控员（包括苏 *）临时开启并乘坐 14 号电梯进行日常安全巡查工作，但不允许使用电梯层门外开钥匙，也从未对苏 * 进行过电梯层门外开钥匙使用的培训。电梯层门外开钥匙日常存放在中控室钥匙柜，和电梯运行锁梯钥匙等 3 把钥匙共同绑在一起，由北京龙源公司负责保管和对外借用。

（二）人员伤亡情况
死者基本情况：
苏 *，身份证号：110***********2217，住址在：北京市延庆区。

（三）应急救援评估情况
北京龙源公司发现人员坠落后，立即拨打了 120 急救电话、119 和 110 报警电话，并向中国农业大学相关部门负责人汇报事故情况，学校接到报告后立即启动应急预案，维持现场秩序，组织相关人员施救，并向区政府相关单位报告事故情况。区政府相关部门接到事故报告后，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。

三、事故的原因
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合公安机关出具的死亡证明，查明了该事故的原因。综合现场勘验、调查询问、视频分析等情况，公安机关综合排除人为故意刑事嫌疑。

（一）事故直接原因
苏 * 将 14 号电梯轿厢停放在 15 层，并开启 ATT 手动运行模式后，在巡查过程中分心，误将 14 层当作 15 层，违规使用电梯层门外开钥匙打开 14 层层门，造成事故。

（二）事故间接原因
北京龙源公司作为物业服务项目的管理者，疏于对员工的督促和管理，未督促苏严格遵守电梯钥匙管理使用制度的相关规定；疏于对项目现场的检查，未及时发现并制止苏巡查期间分心，擅自使用电梯层门外开钥匙打开层门的违规行为，导致事故发生。

四、对有关责任人员及责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

苏将 14 号电梯轿厢停放在 15 层，并开启 ATT 手动运行模式后，在巡查过程中分心，误将 14 层当作 15 层，违规使用电梯层门外开钥匙打开 14 层层门，造成事故，其行为违反了中国农业大学《电梯钥匙管理使用制度》第 3 条 [3] 和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 [4] 的规定，事故调查组据此认定苏对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。
[3] 中国农业大学《电梯钥匙管理使用制度》第 3 条：电梯外开专用层门机械钥匙的使用应为受过专门训练并取得电梯维修、检验等相应资格人员，层门外开专用钥匙的发放要有专人负责，建立领用登记本，无特种作业操作证的人员不能领用。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
北京龙源公司作为物业服务项目的管理者，疏于对员工的督促和管理，未督促苏严格遵守电梯钥匙管理使用制度的相关规定；疏于对项目现场的检查，未及时发现并制止苏巡查期间分心，擅自使用电梯层门外开钥匙打开层门的违规行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 [5]、第四十六条第一款 [6] 的规定。事故调查组据此认定北京龙源公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 [7] 和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项 [8] 的规定，对北京龙源公司处以五十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[8] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。

五、整改措施及建议

事故调查组建议区应急管理局责成北京龙源公司深刻吸取事故教训，加强对从业人员的教育，确保人员掌握电梯安全使用相关知识和技能；依法督促从业人员严格执行中国农业大学《电梯钥匙管理使用制度》，并制定公司电梯安全使用管理规定，将电梯层门外开钥匙与其他钥匙分开保管，严格领用手续，确保使用安全；同时加强对项目现场的检查，及时纠正巡查期间人员分心行为、及时发现并制止从业人员擅自使用电梯层门外开钥匙打开层门的违规行为，避免类似事故再次发生。
事故调查组建议区应急管理局责成中国农业大学深刻吸取事故教训，依法加强对校内物业承包单位的管理，督促其严格落实本校《电梯钥匙管理使用制度》的相关规定，并将电梯层门外开钥匙与其他钥匙分开保管，防止从业人员擅自使用电梯层门外开钥匙打开层门的违规行为再次发生。

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