(1) 事故基本情况。
(2) 事故设备概况。
(3) 事故调查处理概况。
1) 事故回顾。
2007年1月19日10时40分，乘客苏某某于事发单位某建筑物一楼处乘坐电梯。当苏某某一只脚迈入轿厢时，在层门和轿门均开启的状态下轿厢突然上行，将其夹持在轿厢地坎和一楼门楣之间，导致其被挤压死亡。
事故发生前一天下午电梯曾经发生过冲顶故障，维修人员对电梯进行了维修。在维修人员恢复电梯为正常工作状态、电梯运行2次后，即发生了该事故。
2) 事故原因。
①直接原因。电梯制动器制动闸瓦磨损严重，而制动弹簧产生的作用力没有全部施加到制动轮上，致使制动力不足、制动器失效。
②间接原因。维保单位未及时发现制动闸瓦已严重磨损，也未及时调整制动器顶杆螺栓位置，致使制动器制动力不足，制动器失效。
③主要原因。维保单位没有履行职责，未按照安全技术规范等要求对制动器进行检查、维保和测试，在电梯发生冲顶故障后也没有全面认真地对电梯进行检查和调整，致使电梯在有隐患的情况下继续使用，最终导致事故发生。
④次要原因。使用单位（即事发单位）制定的电梯管理制度不健全、不落实，对维保工作疏于监督。使用单位虽然聘请了有资质的单位进行电梯维保，但未确认电梯故障修复情况，致使该电梯在未消除隐患的情况下继续使用。使用单位安全管理人员也没有履行职责，未对电梯使用状况进行经常性检查。
3) 责任认定。这是一起特种设备安全责任事故，维保单位负事故主要责任，使用单位负事故次要责任。
事故调查组建议对维保单位处以罚款，并给予通报批评，其所属维保部门停业整顿，并要求做出深刻检查，拿出整改意见；对事发单位予以通报批评，要求其作出书面检查。
事故调查组建议维保单位对维修人员栾某某予以留用察看处分，对维修经理黄某某予以行政撤职处分。该维保单位法人郭某某是安全生产第一责任人，对本起事故负有领导责任，建议对郭某某予以行政记大过处分。
事故调查组建议事发单位对电梯管理人员刘某某予以行政记大过处分，对安全主管负责人王某予以行政记过处分。
(4) 警示与建议。
1) 这是一起比较典型的制动器失效造成电梯意外移动致人死亡的事故。电梯制动器一旦失效，往往会发生层门和轿门开启情况下的轿厢意外移动，造成较严重的电梯设备损坏和人员伤害。因此，制动器是保障电梯安全运行的关键部件，维保人员必须按照安全技术规范和制造单位的要求进行检查和维保，确保制动器动作可靠。至发生事故时该电梯已经使用了7年，且医院电梯一般使用比较频繁，对于使用频繁的电梯和老旧电梯的制动器尤其应当加强维保。
2) 由于制动器种类众多，维修和保养方法也不尽相同，因此对维保人员进行维修和保养技能的培训是十分必要的。使维保人员掌握正确的制动器检查和保养方法并且切实实施，是防止此类事故发生的重要措施。
3) 该电梯曾发生过轿厢冲顶故障，但维保人员在没有消除制动器隐患和确认设备状态的情况下，贸然将电梯恢复使用，造成了本次事故。由此可见，一旦电梯发生故障，应当在分析查找根本原因、确认消除故障后才能将设备投入使用，万不可心存侥幸。
4) 使用单位应当切实履行主体责任，如配置电梯安全管理人员、对电梯使用状况进行经常性检查、对维保工作情况进行现场监督等。当电梯出现故障或者异常情况时，应当督促维保单位及时进行检查，消除事故隐患。
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发表于 2022-3-14 22:06
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