大连“9•4”电梯挤压事故

安安全全 · 发表于 2022-3-14 22:06

(1) 事故基本情况。

　　(2) 事故设备概况。

　　(3) 事故调查处理概况。
　　1) 事故回顾。2011年9月4日凌晨1时10分，乘客吴某回家，在一楼呼叫电梯准备上楼。当吴某迈入电梯轿厢时，在层门和轿门尚未关闭的情况下轿厢突然上行，轿厢底板将吴某上半身托起，而其下半身仍处于轿厢门外，直至轿厢运行至其地坎接近一楼层门的上门框位置时，吴某被夹在轿厢地坎与井道墙壁之间，此后轿厢继续上升约0.3m被人体阻滞停止。20分钟后有人发现并报警，随后医护人员、消防人员、公安民警、电梯维保单位的维保人员先后赶到现场，采取调整制动器、向下盘车、拆除安全钳后继续向下盘车等方法，经过近2个小时救援，吴某被解救下来，但经抢救无效死亡。
　　2) 事故原因。
　　①直接原因。电梯制动器失效是导致事故发生的直接原因。制动器电磁衔铁(运动部件)因长期做水平往返运动，导致电磁铁表面下半圆部分磨损出现沟槽(见图3-2)，影响动铁芯的完全复位；衔铁的推动杆推顶制动臂无法完全复位，导致制动衬(制动摩擦片)与制动鼓之间出现间隙、摩擦力下降、制动力矩不足(见图3-3)，在制动器制动的情况下对重仍向下运动，电梯轿厢向上运动(溜车)，将乘客挤压致死。

图3-2 制动器铁芯轴套有不均匀磨损凹槽 (最大磨损宽度16mm，最大磨损深度1.45mm)

　　②间接原因。维保单位检查时没有发现制动器的制动性能变化情况(制动闸瓦间隙增大、制动闸瓦磨损等)并及时维保或更换，导致电梯制动器失效。
　　③主要原因。维保单位没有按照相关电梯安全技术规范的要求制定具体的电梯维保方案并按照方案维保电梯，致使制动器制动力不足。

图3-3 制动器制动闸瓦磨损情况

　　④次要原因。使用单位对电梯安全管理重视不够，没有监督维保单位严格执行电梯维保规范，没有进行相应的安全检查和巡视。
　　3) 责任认定。这是一起特种设备安全责任事故，维保单位负事故主要责任，使用单位负事故次要责任。
事故调查组建议对维保单位处以10万元罚款并吊销其“电梯安装、改造、维修许可证”；对使用单位处以10万元罚款。
事故调查组建议对维保单位法人代表程某处以上一年收入的30%罚款，吊销维保单位质量负责人(同时也是事故电梯维保责任人)崔某某的“特种设备作业人员证”；建议对使用单位法人代表殷某某处以上一年收入的30%罚款，对使用单位安全管理人员马某某进行批评教育。
　　(4) 警示与建议。
　　1) 这是一起比较典型的制动器失效造成电梯意外移动致人死亡的事故。电梯制动器一旦失效，空载或轻载电梯会发生不受控的上行超速运行或意外移动，往往会造成较严重的设备损坏和人员伤害事故。绝大多数电梯制动器都需要按照制造单位的要求进行定期的检查和保养，以保持其制动性能。未及时保养、采用
了错误的维保方法或者维保不到位，往往是此类事故的主要原因。
　　2) 由于制动器种类众多，维修和保养方法也不尽相同，因此对维保人员进行维修和保养技能的培训是十分必要的。使维保人员掌握正确的制动器检查和保养方法并且切实实施，是防止此类事故发生的重要措施。

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[事故分析报告] 大连“9•4”电梯挤压事故

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