[事故分析报告] 深圳国际会展中心电梯井“3·30”高处坠落死亡事故的调查

2020年3月30日，福海街道和平社区深圳国际会展中心6号馆发生一起高坠事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办﹝2020﹞6号）的要求，由区应急管理局牵头，市市场监督管理局宝安监管局、宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　上海三菱电梯有限公司深圳分公司（以下简称：三菱深圳公司），负责人高琦，统一社会信用代码：914403007261879350，成立日期：2001年01月16日，公司类型：非公司外商投资企业分支机构，企业地址：深圳市罗湖区南湖街道和平路1199号金田大厦14层，经营范围：销售本公司生产的电梯、自动扶梯、自动人行道、大楼管理系统以及上述产品的零部件，销售三菱商标电梯相关产品及零部件自产产品；提供上述所有设备的安装、维修、保养服务。该公司具备特种设备（电梯）安装改造维修资质。

　　（二）事故相关单位概况

　　深圳招商华侨城物业管理有限公司（以下简称“招华物业公司”），法定代表人为王舒波，统一社会信用代码：914403007904525375，成立日期：2006年06月01日，公司类型：有限责任公司，注册地址：深圳市宝安区新安街道布心社区广深高速路口招商华侨曦城别墅区一期管理处1整套，经营范围：一般经营项目是：物业管理；机动车停放服务。许可经营项目是：机动车停放服务。

　　（三）设备概况

　　涉事设备是位于深圳国际会展中心6号馆的K4电梯（以下简称：涉事电梯），涉事电梯属于电梯特种设备，设备注册代码为31104403002019013932，设备品种：曳引驱动乘客电梯；制造单位：上海三菱电梯有限公司；注册的使用单位：招华物业公司；维保单位：三菱深圳公司；检验日期：2019年6月18日；下次检验日期：2020年6月；最近一次维保日期：2020年3月28日。此电梯之前并无维保检验不合格和超期定检的记录。

　　（三）事故相关情况

　　2019年10月25日，招华物业公司与三菱深圳公司签订《深圳国际会展中心三菱电梯维保合同》与《安全生产管理协议》，并约定由三菱深圳公司负责深圳国际会展中心的343台三菱电梯（含涉事电梯）进行维护保养工作。三菱深圳公司在深圳国际会展中心设有维保站。

　　2019年8月30日，三菱深圳公司与汕头职业技术学院及杨海明签订《学生跟岗实习三方协议》，并与杨海明签订《跟岗实习协议》，协议约定杨海明前往三菱深圳公司进行实习。2019年9月起杨海明进入三菱深圳公司实习，培训后至事发一直在三菱深圳公司深圳国际会展中心站从事电梯维保工作。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年3月30日上午8时30分许，杨海明与同班组员工杨楠发至深圳国际会展中心6号馆，此时杨楠发与其他员工在吃早餐，但杨海明独自骑电动车到6号馆K4电梯。K4电梯外的监控视频显示，8时31分，杨海明将电动车停在电梯门口，将雨伞放在电梯门左侧，并站立在电梯门处玩手机；8时31分44秒，杨海明蹲下玩手机；8时32分40秒，杨海明站起身后，侧身挤过电动车到达电梯门前，并贴身站立在电梯门处；8时32分45秒，杨海明跨进K4电梯井消失在监控画面中。杨楠发未见杨海明，便发微信询问其所在何处，9时许杨楠发未收到杨海明回复便到K4电梯附近查看，发现杨海明躺在负二楼电梯井底。

　　经查：

　　1.事故发生位置位于深圳国际会展中心6号馆K4电梯井，杨海明从一楼坠落至负二楼电梯井底，坠落高度约为11.7米。

　　2.涉事电梯井内无任何灯光照明，人肉眼无法看清井内状况。

　　3.2020年3月28日，涉事电梯已经由陈祥松、范达成二人维保完毕，完成维保后陈祥松、范达成将电梯轿厢停在二、三楼之间，并调至“检修”状态。涉事电梯无维保不合格记录，定期检验在有效期内。

　　3.涉事电梯并非杨海明和杨楠发负责维保的电梯，根据三菱深圳公司的排班表和会展中心维保站站长唐朝辉3月29日傍晚在其站内微信群发出的工作任务安排，事发当天杨海明与杨楠发的工作任务是对13号馆和14号馆的K5、K6、H5、H6电梯进行维保，13号馆和14号馆距离事发位置200多米，事发位置也并非去13号馆和14号的必经之路。

　　4.维保工人的维保工具和安全帽存放于6号馆负二层的一间仓库内，平时维保工人吃完早餐后乘坐6号馆K1/K2（距离涉事电梯约20米）电梯到负二楼仓库拿维修工具，再去上班，在事发现场未发现作业工具。

　　5.因深圳国际会展中心未营业，目前涉事电梯日常未使用，在相关的电梯维保工作完成后，维保人员会将电梯调至“检修”状态以停止使用。

　　6.根据杨海明同班组其他工人证言及调取的监控视频证实，杨海明日常有将电动车推至涉事电梯轿厢顶部，利用轿厢顶部的插板给电动车充电的习惯，并将充电器藏在轿顶，且涉事电梯3月28日维保前日常停放在负一层至一层之间。经现场勘查，涉事电梯轿顶上发现有死者杨海明遗留的电动车充电器、饮用矿泉水等私人物品，且该电动车充电器与杨海明的电动车相适配。

　　7.经调取的3月28日监控视频显示，11时05分许，杨海明来到K4电梯门前打开电梯门，跨进电梯井并打开井内的灯，后将电动车搬进涉事电梯轿顶；调取的3月13日监控视频显示，有另一名工人将电动车停到K3电梯外，从K3电梯里面拉出一条电线为电动车充电。

　　8.三菱深圳公司为所有电梯维保人员配备了开启电梯门的三角钥匙，该三角钥匙能够开启场馆内所有的三菱电梯门，且该三角钥匙由维保人员自行保管。

　　（二）事故救援情况

　　现场工友杨楠发因联系不上杨海明，到6号馆一楼寻找，发现K4电梯轿厢位于三楼，杨海明已坠落至负二楼电梯井底，发现后立即拨打120，经医院医护人员到现场抢救后确认杨海明已死亡。深圳市公安局宝安分局出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：44030620200177）证实杨海明的死亡原因为颅脑损伤。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者杨海明，男，22岁，广东省揭西县人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失约人民币131万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　杨海明安全意识淡薄，擅自打开电梯门意图到涉事电梯轿厢顶部为其电动车充电，未注意观察电梯井内轿厢顶是否处于一楼位置，不慎踏空高坠身亡。

　　（二）事故性质

　　事发位置并非杨海明的工作区域，且涉事电梯无维保需要，事发时，死者使用电梯三角钥匙打开涉事电梯门意图使用电梯轿顶处电源给电动车充电的行为是死者的私人行为，与经营活动无关，该起事故不具备生产安全事故的构成要件，因此调查组认定福海街道深圳国际会展中心6号馆K4电梯井“3·30”高处坠落死亡事故是一起非生产安全事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）鉴于本起事故属非生产安全事故，不在《中华人民共和国安全生产法》的调适范围。

　　（二）尽管本起事故属于非生产安全事故，但事故的发生暴露出有关单位安全管理仍存在漏洞，相关单位应举一反三，查找漏洞，切实落实安全生产主体责任，加强安全管理工作：

　　1.三菱深圳公司应进一步加强工人的安全教育和培训工作，不断提高工人的安全意识；加强对工人在展馆内的管理，严禁工人擅自用电梯轿顶插板为电动车充电。

　　2.招华物业公司应当深刻吸取事故教训，加强现场作业的安全监管，对发现的隐患和可预见的问题要及时制止和处理，确保馆内人员安全。

　　3.市场监管部门要进一步履行特种设备作业的监管职责，督促三菱深圳公司严格落实企业的安全生产主体责任，加强对涉事企业的执法检查力度。