[事故分析报告] 延安新区万象汇项目工程“7.19”电梯井道坠落事故调查报告

2019年7月19日 19时05分左右，延安新区万象汇项目商业体1号楼施工作业时，发生了一起电梯井道坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失880900元。

事故发生后，新区党工委、管委会领导同志高度重视，分别作出重要批示，要求全力抢救伤员，依法依规做好事故处置、家属安抚等工作，尽快查明事故原因、严肃追责，同时要深刻吸取事故教训、落实责任、采取措施，切实加强安全监管，严防各类事故发生。新区住建局、安委办负责人第一时间赶赴事故现场指导事故救援和调查工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规规定，新区管委会成立了由新区安委办、监察室、公安分局、住建局、工会等有关部门和单位负责同志参加的延安新区“7.19”事故调查组(以下简称事故调查组)，扎实开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

延安新区万象汇项目工程。位于延安市新区（北区）嘉兴大街与遵义大街交叉口东北角，建筑规模：共7栋楼，分别为酒店、办公和商业体，总建筑面积约52105.52㎡（地下一层18769.69㎡，地上六层33335.83㎡）。结构形式为混凝土框架结构，项目估算总投资17194.82万元，建筑功能为商业、地下车库。

2018年9月12日，取得了市规划局核发的《建设用地规划许可证》（地字第XQ610600201800045）和《建设工程规划许可证》（地字第XQ610600201800045）。2019年1月18日取得了新区住建局核发的《建筑工程施工许可证》（编号XQ610600201900001）。该项目2018年5月20日开工建设，计划2020年4月30日竣工，事故发生时，完成施工总承包合同工作量的70%，正在进行二次结构施工。

（二）发生事故现场情况

发生事故的1#楼电梯井，位于新区万象汇商业体1#楼施工现场。1#楼主体工程已封，正在二次结构施工，现场安全防护情况基本到位。

（三）事故相关单位情况

1.建设单位：延安万圣房地产开发有限公司。成立于2007年11月19日，单位性质为私营，有限责任公司，法定代表人：万多海，注册资本2228万元人民币，房地产开发经营贰级资质。

2.施工单位：延安万胜建筑工程有限公司。成立于2005年7月15日，单位性质为私营，有限责任公司，法定代表人万多海，注册资本金4680万元，具有房屋建筑工程施工总承包叁级资质；市政公用工程施工总承包叁级；地基与基础工程专业承包叁级，安全生产许可证有效期为2019年03月25日至2022年03月15日。

高晓峰，男。系延安新区万象汇施工项目经理，注册建造师证号：01735358 ，建筑工程二级，安全考核证书编号：陕建安B（2017）0013375

田东林，男，系延安新区万象汇施工安全员，安全考核证号：陕建安C3（2012）0600027。

3.劳务公司：陕西丰源劳务有限责任公司。成立于2008年07月28日，单位性质为私营，有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人李乾帆，注册资金200万元人民币，具有建筑劳务分包资质。

李道智，男，系延安新区万象汇项目劳务负责人。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年7月19日晚19时05分左右，新区万象汇商业体工地1号楼，陕西丰源劳务有限责任公司工人景秀平与同班组工友赵爱生下班后，一起从楼上经安全通道行至1号楼一层电梯井旁，景秀平为走捷径（同行工友赵爱生劝阻无果），擅自翻越安全通道防护栏杆走进电梯井内水平安全防护板（竹胶板），踩翻水平安全防护板，掉入电梯井道至地下室（高度7m），导致腰部骨折，胸腔有积血，心脏停搏，经抢救无效死亡。

（二）事故应急救援及处置情况

事故发生后赵爱生第一时间向工长钟朋报告此事，钟朋得知后，立即赶往现场进行抢救，同时报告项目经理，项目部随即启动应急预案，19点10分拨打120急救电话，大约5分钟后120救护车赶到工地,项目部经理、安全员，劳务公司经理和工长等工人共同将当事人景秀平抬到救护车上，19点25分送至延安市中医医院进行抢救，当晚11时30分当事人(景秀平)经抢救无效死亡。

事故发生后，接报后新区管委会分管领导和安委办、住建局有关人员第一时间赶赴现场，组织应急处置工作，维护秩序。同时安排人员随时跟进事故进展，监督涉事企业认真做好善后处理各项事宜，保持了社会稳定。目前，伤亡人员善后赔付已全部落实。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）“7.19”万象汇事故造成一人死亡:

景秀平（死者），男，居民身份证号610602195807052218，汉族，延安宝塔区人，系陕西丰源劳务有限责任公司工人。

（二）“7.19”事故造成的直接经济损失:

急救、停尸费用等约60900元；工亡补助金、丧葬补助金等一次性赔偿费820000元。

以上直接经济损失共计：880900元。

四、事故发生的原因和事故性质

事故发生后，经过现场勘查、证人询问、专家组讨论，对本次事故的原因及性质进行调查分析认为：

（一）事故的直接原因

当事人景秀平安全意识淡薄，违反建筑工程安全管理规定。无视安全警示标志和同行工友赵爱生的劝阻，违章翻越安全通道防护栏杆到电梯井水平防护板上，致使其坠落至地下室。导致腰部骨折，胸腔有积血，心脏停搏，经抢救无效死亡。

（二）事故的间接原因

延安万胜建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能有效教育督促本单位人员遵守安全生产规章制度，未能及时发现并制止景秀平的不安全行为。

（三）事故性质

经调查确认，本次事故是一起建筑高空坠落一般生产安全责任事故。

五、事故的责任划分及处理意见

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，提出如下处理建议：

（一）建议追究责任的人员

1.景秀平，陕西丰源劳务有限责任公司工人，安全意识淡薄，违反建筑工程安全管理规定，未按要求从安全通道通行，违章翻越安全通道防护栏杆，对事故发生负有直接责任。

鉴于其已死亡，建议不追究其责任。

2.李道智，陕西丰源劳务有限责任公司系延安新区万象汇商业体项目劳务工程项目负责人，督促、检查本单位的安全生产工作履职不力，对事故的发生负有领导责任。

建议由新区住建局、质监站依法对其进行处理。

3.田冬林，系延安万胜建筑工程有限公司延安新区万象汇商业体总包单位专职安全员，未能及时发现并制止景秀平的不安全行为，对事故中负有主要管理责任。

建议由新区住建局、质监站依法对其进行处理。

4.高晓峰，系延安万胜建筑工程有限公司延安新区万象汇商业体施工总承包单位项目经理，未能认真履行施工总包单位安全生产管理职责，对分包单位的安全生产工作管理履职不力,对事故的发生负有领导责任。

建议由新区住建局、质监站依法对其进行处理。

（二）建议追究责任的单位

延安万胜建筑工程有限公司

延安万胜建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能认真履行施工单位安全生产管理职责，未能有效教育督促本单位人员遵守安全生产规章制度，未能及时发现并制止景秀平的不安全行为，对事故发生负有管理责任。

建议由新区住建局、质监站依法对其进行处理。

六、事故防范措施建议

（一）强化企业安全生产主体责任。延安万胜建筑工程有限公司要认真贯彻执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度和操作规范并及时更新，细化各级各类人员的安全责任，将企业的管理制度和操作规程落实到企业的每一个部门、项目和员工，强化施工现场制度化、规范化、标准化建设。

（二）切实加强安全生产教育培训。延安万胜建筑工程有限公司要认真落实企业安全生产三级教育培训制度，加强安全管理人员、从业人员的教育培训，将安全技术交底落实到操作层面，让每一个作业人员都熟悉岗位安全操作技能及岗位存在的危险、危害因素，建立规范的从业人员教育培训档案，未经教育培训合格的人员不得上岗作业；同时要针对建筑施工企业大部分职工是农民工的特点，开展警示教育活动，用案例教育人、警醒人，增强从业人员的安全生产意识，提高事故防范能力。

（三）深入开展安全隐患排查治理。延安万胜建筑工程有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，深入开展安全隐患排查治理，及时制止不安全行为和消除事故隐患。特别是针对易发生群死群伤事故的重要施工部位，要充分依靠技术管理人员和从业人员，全面细致地查找事故隐患，做到横向到边，纵向到底，不留死角盲区。

延安新区万象汇项目

“7.19”事故调查组

2019年9月30日