张家港凯菱电梯有限公司1.7高处坠落事故调查报告

安安全全 · 发表于 2022-4-12 16:29

2016年1月7日，张家港凯菱电梯有限公司（以下简称“凯菱公司”）在张家港市人民路国泰新时代广场项目进行电梯安装作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会、市场监管局等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关情况
1.凯菱公司成立于2007年3月5日，住所位于张家港市人民东路11号华昌东方广场Z1001，公司法定代表人陆洪兵。企业类型为有限责任公司，注册资本330万元，经营范围为“电梯及配件、金属工具销售；电梯及配件安装、维修；电梯装饰”。持有江苏省质量技术监督局颁发的特种设备安装改造维修许可证，获准从事A级乘客电梯安装维修、B级载货电梯、自动扶梯安装维修。
2.项目名称为国泰新天地广场项目三菱电梯设备安装工程项目，发包单位为江苏国泰东方天地置地有限公司，承包单位为凯菱公司。双方于2015年1月23日签订建设安装工程施工合同，工程内容为国泰新天地广场项目所属22台载客电梯，合同总价款为人民币276.4605万元，计划开工日期为2015年7月1日，计划工期180天。凯菱公司将首批8台载客电梯的安装工作交由凯菱公司下属潘仙林安装队负责，凯菱公司业务主管盛祖民负责项目协调及安装技术问题等方面的工作。潘仙林安装队共6人，潘仙林为安装队负责人，主要承接凯菱公司电梯安装任务。潘仙林、熊来富、张金水3人为安装工，均持有电梯安装维修特种作业资格证书，龚建华、潘杨飞（潘仙林之子）为辅助工，辅助安装工从事电梯安装作业，熊来娣（潘仙林之妻）负责烧饭、送饭等后勤工作。
3.事故地点：张家港市杨舍镇人民中路，国泰新天地广场项目L6电梯井。
4.专家调查情况：事故调查组于当日邀请特种设备安全管理专家陈建忠、孙浩东对事故原因进行技术分析，通过现场问询及作业现场勘验，调查专家于1月10日提交专家意见（内容附后）。
二、事故经过及事故救援情况
2016年1月7日，在凯菱公司承建的国泰新天地广场电梯安装现场，安装工潘仙林、熊来富、张金水，辅工潘杨飞、龚建华等人在L5～L8电梯井内从事电梯轿厢拼装、井道照明线路安装作业。11时许，作业人员在安装现场负一层电梯入口处准备吃饭时，潘仙林向L6电梯井内呼喊潘杨飞，但未见其回应，后查找发现潘杨飞卧于L6电梯井底部。后工友将其抬出，120现场检查发现已当场死亡。
根据项目部工人情况介绍及现场勘验情况，认为事发前潘杨飞站立于井道钢结构支架与轿厢护栏钢管上，实施电梯井壁井道照明接线盒安装，作业过程中不慎跌落，加之未穿戴安全带等高处作业防护用品，造成潘杨飞直接坠落于电梯井底部。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡。死者潘杨飞，21岁，江苏溧阳人，辅工。事故直接经济损失100.8万元。
四、事故原因分析及事故性质
1.事故的直接原因：员工未取得电梯安装维修类特种作业资格证书擅自入井作业，且高处作业未落实安全措施，最终导致事故发生。
2.事故的间接原因：凯菱公司未认真落实安全生产责任制度，且对作业人员缺少安全教育，未安排专门人员进行现场监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未能及时消除施工作业现场的不安全因素。
3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1、辅工潘杨飞，安全意识淡薄，未取得电梯安装维修类特种作业资格证书擅自入井作业且未落实高处作业安全防护措施，最终导致了事故的发生。潘杨飞对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。
2. 安装队负责人潘仙林，安排不具备相应作业资格的人员进入电梯井内从事安装作业，同时对职工安全教育及安全技术交底落实不到位，对施工作业现场安全监管不到位。潘仙林对该事故的发生负有管理责任，建议凯菱公司按企业相关规定进行处理；建议市场监管部门吊销其电梯安装维修特种作业资格证书。
3. 项目现场负责人盛祖民，对施工现场安全监管不到位，未能及时发现和制止无证人员入井作业及高处作业未落实安全防护措施的不安全行为、对简易式吊篮作业平台缺乏防护措施等问题未能及时发现与处理。盛祖民对该事故的发生负有管理责任，建议凯菱公司按企业相关规定进行处理。
4.法定代表人陆洪兵，作为本单位安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除事故隐患。陆洪兵对事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其进行行政处罚。
5. 凯菱公司执行安全生产法律法规不严，对作业人员缺少全面到位的安全教育，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，消除各类不安全因素。凯菱公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1.凯菱公司必须深刻吸取“1.7”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全各级安全管理网络，加大对施工现场的检查力度，认真开展隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，确保文明、有序、安全施工。
2.凯菱公司应加强从业人员安全教育培训，切实做到特种作业人员持证上岗，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识；进一步加强对危险作业的安全监管，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，防止类似事故的发生。

“1.7”事故调查组

2016年3月3日

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