[事故分析报告] 广西防城区嘉乐城“8.9”电梯安装平台塌落事故调查报告

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市政府批准，成立了由市安监局、市公安局、市住建委、市质监局、市人社局、市总工会和防城区政府等部门组成的防城港市防城区嘉乐城“8·9”电梯安装平台塌落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

调查认定，防城区嘉乐城“8·9”电梯安装平台塌落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故概述

（一）事故发生时间：2017年8月9日14时50分。

（二）事故发生单位：广西建工电梯空调工程有限责任公司。

（三）事故发生地点：防城区嘉乐城2号楼电梯井内。

（四）事故类别：高处坠落伤害。

（五）伤亡人数：死亡2人，重伤1人。

二、基本情况

（一）事故单位基本情况。

1.广西建工电梯空调工程有限责任公司（以下简称建工公司）。经营范围：电梯、自动扶梯、电梯配件及电梯专用器材、空调设备等销售；电梯安装、维修保养。持有中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证（电梯）。该公司在防城港设立建工公司防城港分公司，受建工公司委托开展电梯、自动扶梯、电梯配件及电梯专用器材、空调设备等销售；电梯安装、维修保养。

（二）相关单位情况。

1.项目建设单位：广西防城港佳润房地产开发有限责任公司（以下简称佳润公司）。经营范围：房地产开发，对城市基础建设、游乐设施、商场、酒店物业管理、餐饮服务业项目的投资。

2.项目总包单位：四川航建建筑工程有限公司（以下简称航建公司）。具有建筑、市政工程施工总承包一级和钢结构工程专业一级企业资质。

3.项目电梯生产单位：广东德奥电梯科技有限公司（以下简称德奥公司）。分别取得国家质量监督检验检验总局颁发的《特种设备制造许可证（电梯）》、广东省质量技术监督局颁发的《特种设备安装改造维修许可证（电梯）》。

4.项目监理单位：广西建业中天工程咨询有限公司（以下简称中天公司）。具有房屋建筑工程监理、市政公用工程监理甲级资质。

（五）项目承发包情况。

1.项目主体承发包情况。2015年7月5日，佳润公司与航建公司分别签订《防城镇厦市民休闲广场一期一阶段施工合同》，建筑面积为35062平方米。2016年4月16日，佳润公司与航建公司签订《防城镇厦市民休闲广场2#楼施工合同》，建筑面积32374平方米。工程基础和主体已验收。

2.项目电梯安装工程承发包情况。2016年11月16日，佳润公司与建工公司分别签订《防城镇厦市民休闲广场货梯采购合同》和《防城镇厦市民休闲广场货梯安装合同》。双方未签订《承包商工程施工项目安全生产协议书》。

3.项目电梯安装工程项目委托情况。2016年12月8日，德奥公司与建工公司签订了项目为广西防城镇厦市民休闲广场的6台《电梯设备销售合同》。2017年7月22日，德奥公司与建工公司签订《电梯安装委托书》，将该公司生产的4台电梯委托建工公司安装。委托书明确了建工公司必须遵守国家及地方政府的有关规定，安全技术规范和本公司的相应规定，对施工安全及施工质量负责，确保所安装的电梯符合《电梯安装验收规范》（GB10060-2011）。

2017年8月1日，建工公司防城港分公司与钟细娣签订了防城区嘉乐城4台《电梯安装承揽合同》，合同内容明确要求按照厂家电梯的施工工艺规范、安装流程、检验标准及电梯安装现场控制文件，以及相关的法律法规和国家标准要求执行。

4.项目监理情况。佳润公司与中天公司签订《防城镇厦市民休闲广场监理业务委托合同》，工程规模为框剪结构，地下2层、地上2栋31层高层，4栋商业，建筑面积经17万平方米。监理范围即建设工程施工范围。

5.电梯安装告知情况。建工公司已于2017年8月4日就佳润公司委托安装的4台电梯向市质监局提交了《特种设备安装改造维修告知书》，并通过市质监局审查。

（六）事故发生现场勘验情况。

电梯井道高度为23.1米，电梯提升高度为15.6米。20根电梯导轨已安装19根，第20根导轨长约3米、重39公斤。蒙文威、杨献明、施甫登等3人坠落地方为2#楼3层顶板4层底板位置，坠落高度约20米。第19根导轨支架悬挂一具电焊防护罩，电梯机房内卷扬机和电焊机外壳没有接地。3层电梯井内左、右两侧各有一条搭设简易平台的支架（角钢）用压码扣在电梯导轨上，呈左高右低（面向电梯入口，高度相差约0.6米）。搭设平台用的3根钢管（只有一端有扣件），其中2根坠落至电梯井底坑，另一根坠落至约15米处斜插入电梯井壁。电梯井底坑有3顶安全帽、搭设平台用的模板1块。1至3层电梯井口均设置安全防护门，未见任何安全警示标志。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生及应急救援情况。

2017年8月1日，建工公司防城港分公司邓润锋与钟细娣签订《电梯安装承揽合同》，将防城区嘉乐城市民休闲广场安装4台电梯的业务发包给钟细娣组织的安装队。

8月7日，佳润公司组织航建公司与建工公司对防城镇厦市民休闲广场项目2号楼、3号楼室内商业货梯井道土建工程进行了移交，认为土建工程符合要求，具备移交条件。

8月7日、8日邓润锋组织五名安装人员进场，进行设备开箱，检查电梯洞口防护、现场清理是否彻底等。

2017年8月9日8时，安装工人开始在2#楼进行货梯安装作业。安装工人用压码将角钢扣在电梯导轨上，作为搭设简易平台支架的支撑点（角钢），然后将3根钢管辅在支撑点上，每根钢管仅一端有一个扣件分别挂在支撑点（角钢）上，钢管上辅设3—4根方木条，然后把2块模板覆盖在上面，安装工人站在模板上进行安装作业。至12时，完成了1—3层电梯导轨的安装。

14时，4名安装工人在4层楼电梯井内按照同样方法搭设好简易平台后，将最后一根导轨上吊至简易平台，1人在电梯井外负责传递工具，另外3人同时站在平台的右侧（电梯口进入方向），协力将导轨往上抬，突然，简易平台的压码下滑导致平台坠落，致使3人随同简易平台坠落至电梯井坑底部。

事故发生后，建工公司立即拨打了120电话，并将坠落的3人救出，出诊的医护人员将其送往防城区人民医院进行抢救，2人经医院抢救无效死亡，另外1人经医院抢救脱离危险，经转到钦州市第一人民医院治疗，病情已逐步好转。佳润公司、建工公司对事故现场进行保护，并按规定时限将事故情况上报防城区政府和相关部门。

（二）现场应急处置情况。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市长、常务副市长、分管安全生产的副市长分别作出指示，按照市政府领导指示，市安监局局长、分管副局长立即组织市公安、卫计、质监、住建等部门人员赶赴事故现场查看，督促、指导防城区做好事故处置、家属安抚等工作，要求防城区全力以赴做好伤员抢救，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。经调查，事故应急响应符合要求，未存在迟报、漏报、瞒报行为。

（三）直接经济损失及善后处理情况。

事故发生后，防城区政府以及相关部门、佳润公司、建工公司积极主动做好死者家属安抚及善后工作，8月12日，由建工公司防城港分公司与死者家属签订赔偿协议，死者善后工作于8月12日全部处理完毕。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

电梯安装工人未严格遵守《载货电梯安装说明书》中“采用井道内搭设脚手架的安装方法”进行安装作业，违规搭设简易平台安装导轨，且其未将安全带紧扣牢靠处，没有起到安全防护作用，导致3名施工人员随同简易平台坠落至电梯井坑底部。

（二）间接原因。

1.建工公司落实企业安全生产主体责任不到位。未按照 《载货电梯安装说明书》中“采用井道内搭设脚手架的安装方法”进行安装作业；电梯安装期间现场管理人员未安排专门人员进行现场安全管理，安全措施未落实；未建立健全生产安全事故隐患排查制度，未及时发现并消除安装工人搭设简易平台作业、施工现场配电房卷扬机和电焊机外壳没有接地保护装置存在的事故隐患；对电梯安装工人安全教育培训不到位，未按照有关规定在工程施工前根据电梯安装的特点及危险危害因素对电梯安装人员进行安全教育和培训，并采取安全防范措施；未按照全国、全区、全市安全生产大检查工作中对本企业安全生产管理责任落实情况、安全生产管理制度建立和执行情况、安全风险管控情况、隐患排查治理情况、应急管理情况5个方面要求开展自查自纠。

2.佳润公司履行委托单位安全管理职责不到位。对建工公司安装电梯的安全生产工作统一协调、管理和检查不到位，未督促建工公司与航建公司签订安全管理协议；未及时发现并消除电梯安装作业中存在的事故隐患。

（三）事故性质。

经调查认定，建工公司“8·9”电梯安装作业平台塌落，导致3名施工人员随同坠落电梯井道底坑，造成2人死亡，1人重伤的事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.建工公司。建议防城港市安全生产监督管理管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款之规定，对其予以行政处罚。

2.佳润公司。建议防城港市安全生产监督管理管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款之规定，对其予以行政处罚。

3.根据《防城港市安全生产“黑名单”管理制度》第四条规定，由市安监局将建工公司、建工公司防城港分公司列入防城港市安全生产 “黑名单”管理企业。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议。

1.周家雄，受建工公司董事会委托，任该公司总经理兼主要负责人。建议防城港安全生产监督管理管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其予以行政罚款。

2.邓润锋，建工公司防城港分公司主要负责人，全面负责分公司管理工作。建议防城港市安全生产监督管理管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其予以行政罚款。其个人安全管理方面的证件于2017年2月到期未复审，建议由防城港市质量技术监督局移交发证机关所在地的长春市质量技术监督局依法进行处理。责令建工公司依据公司有关规定对其作出处理，并将处理结果报市安监局备案。

3.张洪伟，佳润公司工程部负责人，负责统筹项目施工管理工作。建议防城港市安全生产监督管理管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款“……对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；…”之规定，对其予以行政罚款。

4.胡健，佳润公司总经理，负责公司的全面管理工作，未履行安全生产管理职责。建议由防城区政府对其进行警示约谈，并将处理情况报市安监局备案。

5.钟细娣，电梯安装队队长。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条之规定，移交司法机关依法处理。建议由防城港市质量技术监督局移交发证机关所在地的广东省质量技术监督局依法撤销其《特种设备作业人员证》。

6.施甫登，安装工人。建议由防城港市质量技术监督局移交发证机关所在地的柳州市行政审批局依法撤销其《特种设备作业人员证》。

7.杨献民、蒙文威，电梯安装工人，鉴于2人在事故中死亡，不再追究相关责任。建议由防城港市质量技术监督局分别移交发证机关所在地的柳州市行政审批局、广东省质量技术监督局依法撤销其《特种设备作业人员证》。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。

1.建工公司。要严格按照事故处理“四不放过”原则，认真吸取事故教训，认真组织健全本单位安全生产责任制及安全生产规章制度、安全操作规程和事故应急救援预案，完善本单位各类电梯安装、维修作业安全技术交底内容；要根据电梯安装的特点及危险危害因素，加强对电梯安装人员的安全教育和培训；要加强对电梯安装的现场管理；要监督、教育电梯安装工人严格执行本单位制定的规章制度和操作规程，按照规定佩戴安全防护用品；电梯安装期间，要指派专人负责施工现场安全管理工作，要及时制止和纠正电梯安装人员的违规作业行为；要严格遵守电梯生产厂家提供的《电梯安装说明书》进行安装作业；要建立健全生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除电梯安装过程中存在的事故隐患；要加强对各分公司落实安全生产法律法规、公司安全生产规章制度情况，加强监督检查，杜绝安全生产工作流于形式。

2.佳润公司。要对各专业分包项目单位的统一管理和定期检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

3.建工公司、佳润公司要扎实开展企业安全生产主体责任落实年活动，实现企业安全生产管理机构、安全管理人员落实到位，管理制度、操作规程、安全教育培训奖惩机制健全完善，日常检查、风险管控、隐患排查治理常态运行，安全生产投入保障到位，形成人人尽职尽责，环环相扣衔接的安全管理体系，不断提高企业安全生产的主动性和自觉性。

(二)强化属地管理，落实监管责任。一是防城区政府要认真吸取本次事故教训，深刻总结近期发生的典型生产安全事故教训，组织召开安全生产警示约谈会议，层层传导责任压力。督促安监、住建、质监部门认真履行安全生产综合监管和行业部门直接监管责任，加强对电梯安装、在建工程工地的安全监管，重点突出对在建工程项目各分项工程施工工地落实施工方案、落实预防高处坠落事故措施的监督检查，大力排查消除影响施工安全的各类事故隐患，有效防范和遏制各类生产安全事故发生。二是安监部门要强化综合监管职责，督促相关行业主管部门落实行业直接监管责任主，住建、质监部门按照 “管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对本行业领域生产经营单位的监管，督促企业落实安全生产主体责任。三是各级质监、住建部门要结合7至10月份开展的安全生产大检查，组织开展一次建筑施工及电梯安装施工现场隐患排查治理专项行动，凡发现施工现场存在事故隐患或作业人员未持证上岗的，要立即责令停止施工作业。四是住建部门要加强对建设单位、监理单位、施工单位落实企业安全生产主体责任情况的监督检查，有效防范在建项目作业过程中的生产安全事故。

（三）扎实开展安全生产教育培训。要牢固树立“安全培训不到位就是重大安全隐患”意识，落实企业安全教育培训主体责任，对所有从业人员进行安全生产教育和培训，保证一线作业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，提高自我保护能力，减少事故隐患。做好教育培训记录，健全培训档案，并经考核合格后方可上岗。

（四）认真开展安全生产大检查，加大监管执法力度。各县（市、区）、市直各安委会成员单位要深刻吸取此事故教训，要按照国务院、自治区安委会和市委市政府的部署要求，坚持问题导向，强化责任落实，组织开展安全生产大检查工作，依法严惩检查中发现的违法违规行为，形成依法严格监管执法的高压态势。

防城港市防城区嘉乐城

2017年“8·9”电梯安装平台坍落事故调查组