[事故分析报告] 溧阳市飞达电梯有限公司“11·11”一人死亡事故的调查报告

2019年11月11日17时10分左右，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司在盘龙区碧桂园北城映象立春苑小区1栋，发生一起一人死亡事故。11月15日，经盘龙区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头组织，区市场监管局为主，区政府办、区公安分局、区总工会、金辰街道办事处组成的事故调查组，并邀请区纪委监委参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证，综合分析论证，取得了与事故相关的技术资料、证人证言，查清了事故原因，认定了事故性质，依据事实和有关法律法规划分了事故责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防止同类事故发生的防范措施。现将事故调查报告如下：

一、事故现场勘验

2019年11月11日，接到报案后，区公安分局、区应急管理局、区住建局、区市场监管局、金辰街道办事处立即赶赴事故现场进行现场调查、勘验，11月14日，区市场监管局再次对现场进行了勘验。勘验情况如下：

（一）事故时间、地点及单位

事故发生时间：2019年11月11日17时10分

事故发生地点：北城映象立春苑小区1栋（盘龙区金辰街道办事处G56杭瑞高速旁）

事故发生单位：溧阳市飞达电梯安装工程有限公司；持有《特种设备安装改造维修许可证（电梯）》；编号：TS33**********；有效期至：2020年5月23日。

（二）事故当天的作业内容

安装电梯钢丝绳的准备工作，具体工作内容为：用钢丝绳圆环将手动葫芦固定在机房内横跨于地面横梁的铁闩（圆型铁棒）上，然后用手动葫芦将电梯对重框悬吊在机房下一层（28层），随后进行穿、绕钢丝绳的安装工作。当天，手动葫芦吊起对重框，工作人员就位欲接过钢丝绳时便发生了坠落事故。

（三）勘验现场状况

机房内横跨地面横梁用于固定钢丝绳圆环的圆型铁棒完好、位置未发生位移，28层的井道木板工作平台约二分之一的木板和方木被砸坏，形成窟窿；内侧墙壁一根软绳悬挂着被拉开的用于制作钢丝绳圆环的钢丝绳；井道中间垂挂着被拉断的红色安全带残留部分。位于负二层电梯轿厢底板内侧被砸倾斜、塌陷，坠落的手动葫芦、对重框杂乱地镶嵌在塌陷的缝隙中（现场状况见附件3）。

（四）安全规程要求：

1.《起重机械安全规程》（GB 6067.1-2010）中的4.2.1.5钢丝绳端部的固定和连接应符合如下要求：

a）用绳夹连接时，应满足表1的要求，同时应保证连接强度不小于钢丝绳最小破断拉力的85%。

表1钢丝绳夹连接时的安全要求

2.《钢丝绳夹》（GB/T 5976-2006）附录A中，钢丝绳夹应按图A.1所示把夹座扣在钢丝绳的工作段上，U形螺栓扣在钢丝绳的尾段上。钢丝绳夹不得在钢丝绳上交替布置。

图片1

该公司当天用于手动葫芦固定悬挂的钢丝绳圆环，由安装人员现场制作，所用钢丝绳直径为10mm、搭接部分用4个钢丝绳夹两正两反进行固定（详见附件3中图1）。经与标准进行比对，该钢丝绳圆环端部连接和绳夹的使用都不符合标准要求。

二、事故发生单位及事故相关人员基本概况

（一）溧阳市飞达电梯安装工程有限公司概况

法定代表人：王**，类型：有限责任公司；统一社会信用代码：913204******************；注册资本：600万元整；成立日期：2001年02月09日；营业期限：2001年01月17日至2021年01月15日；住所：溧阳市南渡镇*******；经营范围：电梯安装、修理、改造、保养、销售，电梯装饰装潢，脚手架的搭建、起重，金属制品加工，劳务派遣。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

从业许可情况：《特种设备安装改造维修许可证（电梯）》；编号：TS33**********；单位名称：溧阳市飞达电梯安装工程有限公司；注册地址：溧阳市南渡镇*******，办公地址：上海市普陀区***************；获准从事A级曳引驱动电梯、液压驱动电梯等的安装、维修；发证日期：2016年5月19日；有效期至：2020年5月23日。

安全管理制度：《质量保证手册》《不合格品（项）控制程序》《施工方案》《飞达无脚手架电梯安装工艺（FDWJ安装工艺）》等。

（二）事故相关人员概况

1.王**，男，汉族，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司法定代表人，1968年1月7日出生，51岁，身份证号码：320***************，住址：上海市闸北区***************。

2.狄**，男，汉族，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司的施工员，1975年4月3日出生，44岁，住址：江苏省溧阳市***************。

3.李**，男，汉族，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司的昆明作业部安全员，1962年11月14日出生，57岁，身份证号码：320***************，住址：江苏省溧阳市***************。

4.付*，男，汉族，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司在碧桂园北城映象立春苑项目的电梯安装队队长，1990年2月4日出生，29岁，身份证号码：532***************，住址：云南省昭通市***************；持有《特种设备作业人员证》，证书编号：532***************，作业项目：T1，有效期至2020年9月25日。

5.付**，男，汉族，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司工作人员，1993年8月24日出生，26岁，身份证号码：532***************，住址：云南省昭通市***************；持有《特种设备作业人员证》，证书编号：532***************，作业项目：T1，有效期至2023年5月12日。

6.杨**，男，汉族，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司电梯工作人员，1998年7月10日出生，21岁，身份证号码：530***************，住址：云南省昭通市***************；持有《特种设备作业人员证》，证书编号：530***************，作业项目：T2，有效期至2022年3月15日。

7.付**，男，彝族，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司电梯工作人员，1994年9月1日出生，25岁，身份证号码：530***************；住址：云南省昆明市石林彝族自治县***************；持有《特种设备作业人员证》，证书编号：530***************，作业项目：T1，有效期至2023年5月12日。

8.其他人员

姓名：付**，男；姓名：魏*，女；两人到项目工地上主要是做辅助性服务工作。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

事故当天，付**与同事欲开展北城映象小区1栋3号电梯钢丝绳的安装工作。事故发生前，工作人员付*和付**现场制作了钢丝绳圆环，用于将手动葫芦固定悬挂在机房地面横梁上，手动葫芦在付**上方约3米左右位置，付**站在工作平台上（工作平台设在28层，即最高一层）手工操作葫芦，将电梯对重框悬空吊至机房的下方，杨**骑跨于对重框上方，付**和杨**两人间隔约2.8米，付*、付**、付**和魏*身处机房内。一切准备工作就绪机房人员付*、付**往下放钢丝绳，此时，由于固定手动葫芦的钢丝绳圆环4个绳夹滑脱，失去固定作用，手动葫芦和对重框（质量合计约300 KG）从井道28层往下坠落，手动葫芦砸中在平台前沿靠对重框位置平台上作业的付**，由于手动葫芦和对重框坠落重力作用，付**的安全带被拉断、作业平台里侧约二分之一木板方木被砸坏，形成窟窿，致使手动葫芦、对重框带人一起坠入底坑（约100米高），致付**当场死亡，而骑跨于对重框上方的杨**被安全带吊了起来。

（二）事故救援情况

事故发生后，在机房的四个工作人员听见响声（此时时间为下午17时10分左右），意识到发生了事故，发现了被安全带吊起的杨**和坠落至负二层的付**，付*立即拨打120急救电话并通知公司项目负责人狄**，同时立即开展救援工作，将杨**拉到楼板地面安全位置，对坠入底坑的付**进行救援。17点45分左右，120急救人员到达现场，开展急救，经120工作人员确认后宣布付**死亡。溧阳市飞达电梯安装工程有限公司、云南碧宇房地产开发有限公司和云南建投第四建设有限公司有关工作人员到现场后，开展了后续救援工作。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此起事故造成1人死亡（0人重伤、0人轻伤）。

死者：付**，男，汉族，1993年8月24日出生，26岁，身份证号码：532***************，住址：云南省昭通市***************，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司工作人员。

死亡日期：2019年11月11日。

直接经济损失：约人民币90万元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

溧阳市飞达电梯安装工程有限公司未购买和使用专业生产厂家生产的钢丝绳圆环成品，也未在施工工艺或其他资料中明确钢丝绳圆环的制作方法，而是口头告知工作人员钢丝绳圆环的制作方法（利用直径为10mm的钢丝绳制作，并用4个钢丝绳夹两正两反的方式固定钢丝绳圆环）。11月14日执法人员现场勘查时要求工作人员演示制作了一个钢丝绳圆环（附件3图1），该钢丝绳圆环的端部连接和绳夹的使用都不符合《起重机械安全规程》（GB 6067.1-2010）和《钢丝绳夹》（GB/T 5976-2006）的要求，作业时钢丝绳夹脱落是导致此起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.溧阳市飞达电梯安装工程有限公司作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位，教育和督促从业人员严格落实安全生产规章制度不到位，未结合本单位生产经营特点对安全生产状况进行认真检查，是导致此起事故的间接原因。

2.王**作为溧阳市飞达电梯安装工程有限公司的法定代表人，未认真履行本单位安全生产职责，对员工教育、管理不到位，导致公司员工未按安全规程及相关要求从事作业，是发生此起事故的间接原因。

3.付*作为溧阳市飞达电梯安装工程有限公司电梯安装队队长，在作业现场对安全施工条件及工作人员监护不到位、未按安全规程制作钢丝绳圆环，是发生此起事故的间接原因。

4.狄**作为溧阳市飞达电梯安装工程有限公司的施工员，主要负责现场工地项目的全面管理，督促落实公司各项安全管理制度和安全规程。对作业现场巡查、检查不到位，对员工安全教育不严，是发生此起事故的间接原因。

5.李**作为溧阳市飞达电梯安装工程有限公司昆明作业部的安全员，主要负责项目的安全检查和安全教育培训，对作业现场巡查、检查不到位，对员工安全教育不严，是发生此起事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组分析认定，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司“11·11”一人死亡事故是一起特种设备相关事故，为一般事故。

六、事故的应急响应及处置情况

2019年11月11日，接到事故报案后，区公安分局、区应急管理局、区住建局、区市场监管局、金辰街道办事处立即赶赴现场开展现场勘验、调查取证工作。区市场监管局依法下达《特种设备安全监察指令书》（盘市监特令[2019]第23126号）要求该公司立即停止对涉事电梯的安装，并协助保护现场，查明事故原因。盘龙区人民政府11月15日成立“11·11”事故调查组，对事故展开调查。

11月15日，溧阳市飞达电梯安装工程有限公司与死者付**的家属签订了《伤亡事故抚恤金协议书》，双方达成协议：溧阳市飞达电梯安装工程有限公司向死者家属支付赔偿金共计人民币90万元（大写：玖拾万元整）；11月16日，死者在昆明北郊殡仪馆火化。

七、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1.溧阳市飞达电梯安装工程有限公司作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位，教育和督促从业人员落实安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未结合本单位生产经营特点细化施工工艺并进行认真检查。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款和第十八条第（三）项的规定，对此起事故负有企业主体责任，建议区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的规定进行处理。

2.王**作为溧阳市飞达电梯安装工程有限公司的法定代表人，未认真履行本单位安全生产职责，对员工教育、管理不到位，导致公司员工未按安全规程及相关要求施工作业。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第一款的规定，建议区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定进行处理。

3.付*作为溧阳市飞达电梯安装工程有限公司的安装队长，在作业现场对施工条件及工作人员监护不到位、未按安全规程及相关要求制作钢丝绳圆环，对此起事故负次要责任，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条的规定，建议区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条的规定，由发证机关依法吊销其特种设备作业人员证书；并由所属单位溧阳市飞达电梯安装工程有限公司依据公司相关规定严肃处理，并将处理结果报区市场监督管理局、区应急管理局备案。

4.狄**作为溧阳市飞达电梯安装工程有限公司的施工员，主要负责现场工地项目的全面管理，对作业现场巡查、检查不到位，对员工安全教育不严，对此起事故负次要责任，建议由所属单位溧阳市飞达电梯安装工程有限公司依据公司相关规定严肃处理，并将处理结果报区市场监督管理局、区应急管理局备案。

5.李**作为溧阳市飞达电梯安装工程有限公司昆明作业部的安全员，主要负责项目的安全检查和安全教育培训，对作业现场巡查、检查不到位，对员工安全教育不严，对此起事故负次要责任，建议由所属单位溧阳市飞达电梯安装工程有限公司依据公司相关规定严肃处理，并将处理结果报区市场监督管理局、区应急管理局备案。

八、事故防范和整改措施   

溧阳市飞达电梯安装工程有限公司及负责人应从此起事故中汲取教训，切实加强以下几方面的工作：

一是按照相关规程要求进一步细化施工工艺，加强作业现场安全监管，严格落实安全操作规程和安全措施。

二是加强员工安全生产教育和培训，提高从业人员的业务素质和安全生产意识，确保从业人员具备必要的自保、互保意识和能力。

三是责任单位应切实履行安全生产主体责任，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行安全生产职责，并具备相应的管理能力和知识。

溧阳市飞达电梯安装工程有限公司必须将整改落实情况报盘龙区应急管理局、盘龙区市场监管局、金辰街道办事处备案。