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[事故分析报告] 广西桂平市幸福家园小区“3·4”电梯挤压死亡事故调查报告

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发表于 2022-4-12 18:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

贵港市人民政府关于桂平市幸福家园小区“3•4”电梯挤压死亡事故调查处理问题的批复

市市场监管局:

你局报来《广西桂平市幸福家园小区“3·4”电梯挤压死亡事故调查报告》(以下简称《事故调查报告》)收悉。经研究,现批复如下:

一、同意《事故调查报告》作出的事故原因分析和性质认定

(一)直接原因:冯立兴进入电梯轿顶后,未打开轿顶照明、未按轿顶急停按钮、未把轿顶检修开关从正常档位打到检修控制档位,属违章操作。

(二)间接原因:广西通博机电工程有限公司(以下简称:电梯公司)没有对员工进行安全教育培训,从业人员没有具备必要的安全生产知识。

(三)主要原因:一是电梯公司没有对员工进行安全教育和技能培训,作业人员未取得相应资格,不具备基本电梯作业技能。作业人员操作不当,致使电梯恢复正常运行时造成事故。二是甘又宁作为电梯公司法定代表人,全面负责公司安全生产工作,没有落实安全主体责任,安全意识淡薄,忽视安全管理,对员工安全培训和安全管理不到位。

(四)次要原因:一是电梯公司疏于安全管理,没有做到“三落实”(即:落实管理机构、落实责任人员、落实规章制度),安全管理制度没有有效实施。二是朱土海作为电梯公司桂平维保站负责人,由冯立兴单独一个人开展电梯业务工作,没有及时制止作业人员的违章行为。三是物业公司作为电梯使用单位责任人,没有纠正和制止作业人员的违章行为。

(五)事故性质:事故调查组认定,桂平市幸福家园小区“3·4”电梯维护保养人员挤压死亡事故,是一起生产安全责任事故的一般事故。

二、同意《事故调查报告》对电梯公司、甘又宁、冯立兴、朱土海、桂平市幸福物业服务有限公司的责任认定和处理建议

(一)电梯公司没有落实安全管理制度,没有对员工上岗前进行安全教育培训,没有对员工进行技能培训,导致从业人员无证上岗,对本次事故负主要责任。由桂平市市场监督管理局依法予以行政处罚,提请生产许可证发证部门暂扣安装修理许可证,将电梯公司处罚信息录入市场主体信用监管系统,实行信用管理。

(二)甘又宁,电梯公司法定代表人,安全生产第一责任人,安全意识淡薄,疏于管理,对本次事故负主要责任。由桂平市市场监督管理局依法给予行政处罚,将甘又宁个人处罚的信息录入市场主体信用监管系统,实行信用管理。

(三)冯立兴,死者,于2020年2月27日到电梯公司桂平维保站应聘,没有与电梯公司正式签订劳动合同,但于2020年3月1日至3月4日已经到公司工作,并接受工作安排,存在事实劳动关系。死者本人没有具备必要的安全生产知识,安全意识淡薄,没有拒绝冒险作业,同时存在违章操作,对本次事故负次要责任。鉴于冯立兴已经死亡,不再追究其生产安全责任。

(四)朱土海,男,汉族,身份证号:450*************16,住址:广西桂平市南木镇古楞村西楞表屯44号,电梯公司桂平维保站负责人,安全意识淡薄,明知冯立兴没有相关作业人员资质,仍然安排死者开展电梯维保工作,对本次事故负次要责任。由电梯公司根据公司管理规定予以处理,并将处理结果报桂平市市场监督管理局。

(五)桂平市幸福物业服务有限公司,作为电梯使用单位责任人,没有纠正和制止作业人员的违章行为,对本次事故负次要责任。建议由桂平市市场监督管理局依法给予行政处罚。

三、同意《事故调查报告》提出的事故防范措施和整改建议

电梯公司发生电梯工作人员被挤压死亡事故,暴露了一些企业和个人,忽视安全管理,麻痹大意,安全教育培训不到位,对可预见的安全隐患,不及时排查消除,教训十分深刻。为杜绝类似事故发生,提出以下防范和整改措施:

(一)各特种设备生产经营、使用单位要认真做好“三落实、两有证、一检验一预案”(即:落实管理机构、落实责任人员、落实规章制度,设备有使用证、作业人员有上岗证,对设备依法按期检验,制定特种设备应急预案)工作,建立健全安全生产责任制度,并且严格贯彻执行。

(二)各特种设备生产经营、使用单位要落实安全教育培训,组织学习法律、法规和安全知识,提高安全技能,增强防范和应急处置能力。

(三)各特种设备生产经营、使用单位要加强安全管理,确保人员持证上岗,认真排查不安全因素,消除安全事故隐患。

(四)电梯公司认真吸取本次事故教训,查找事故原因,举一反三,加强管理,建立健全安全管理制度,制定岗位操作规程,落实安全生产责任制,采取切实有效措施,严防事故再次发生。

(五)相关行业行政主管部门,加大安全生产宣传力度,让安全生产知识普及广大人民群众。同时,加强安全生产监管工作,对存在安全隐患的行业、领域予以排查和消除。


                                                                   贵港市人民政府

                                                                       2020年6月11日


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