电梯施工前资料审查表（适用于改造、重大修理）

精神小伙

JXTJ3200.5-2020                                                     报检登记编号：

电梯施工前资料审查表（适用于改造、重大修理）

基本 情况

使用单位

联系人及电话

施工单位

型号

产品编号

数量

台

序号

技术资料名称

技术资料要求

技术资料编号

1

(1)改造或者重大修理许可证明文件□

一批次提供一份资料且适用于受检电梯

如为复印件，则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章【要求1】

2

改造或者重大修理告知接收函□

3

(5)特种设备作业人员证□

4

项目质量体系任命文件□

5

改造或者重大修理合同□

6

改造或者重大修理授权书（非制造单位施工）□

7

(1)改造或者重大修理告知书□

逐台 提供 资料

同【要求1】

8

(2)改造或者重大修理清单□

9

施工方案□

10

(3)加装、更换的安全保护装置、主要部件的型式试验证书（见附表1 □）、

限速器安与安全钳调试证书(发生更换□)

破裂阀调试证书□、调整图表□

有关资料□

11

(4)拟加装的自动救援操作装置□、能量回馈节能装置□、IC卡系统□的资料

12

制造质量确认记录(《规则》第六条) □

注：一批次是指一个改造(或重大修理)单位在一个工地改造(或重大修理)的同型号的一台或多台电梯。

附表1  安全保护装置和主要部件的型式试验证书表

装置或部件名称

型式试验证书编号

装置或部件名称

型式试验证书编号

报检声明：我单位向检验机构提供的报检资料真实且与实物一致。 资料确认人（体系人员）签名： 报检人签名：                                         年   月    日 （报检单位公章或检验专用章）

以下审查记录由检验机构填写

经审查，该报检单位按照上述清单所提供的改造(或重大修理)前技术资料：符合要求□不符合要求□ 审查（检验）人员：                                             日期：  年   月    日

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