电梯定期检验申请表

精神小伙 · 发表于 2024-2-6 11:22

JXTJ3200.21-2020 报检登记编号：

电梯定期检验申请表

申报单位				联系人/电话
开票单位名称				社会统一信用代码
检验报告领取方式	邮寄□ （若勾选该项请填写完整邮寄信息）		邮寄地址			自取□
			联系人	/手机号码：
设备使用单位
设备类别	电梯			数量	台（具体见报检明细）
设备使用地址	市区（县）路（街道）号
申报检验类别	定期检验£/停用重启检验£/其他□
报检提供资料	□使用登记证 □有效的维保合同（或维保告知书）
电梯投保情况	申报检验的电梯投保“电梯责任保险”情况：已投保£ 保险台数台，保险公司名称：保单号：（具体投保情况见《电梯报检明细》）未投保£
申报单位声明	（1）申报资料完整、真实、有效□；（2）申报检验的特种设备未被监察机构查处（或虽查处但已经处理完毕）□；（3）申报检验的特种设备未发生安全事故（或虽发生安全事故但已经处理完毕）£；申报单位代表签字：使用单位公章年月日
设备非正常状况下报检（正常状态报检不需填写该栏）	设备非正常状态	□逾期未检
		£未按规定期限申报检验/
		□其他：
	监察机构意见	£同意报检 £不同意报检 (监察机构章) 年月日

JXTJ3200.21-2020 报检登记编号：

电梯定期检验报检明细

注：（1）“报检登记编号”填写报检系统生成编号；（2）“电梯报检明细”应按台填写；产品编号、使用登记证编号（如无，可填注册代码）及下次检验日期必须填写。其他根据情况填写，可附表（格式不得改变）；（3）报检单位应对声明部分签名，并加盖其公章或检验专用章确认；

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