2018年东莞市“10.4”电梯事故

安安全全

一、 事故简况

        2018年10月4日22点下班时，东莞市康智公司潘某、田某、张某三人一起从6楼乘坐涉事电梯，运行前往1楼过程中被困电梯轿厢内，经电话求救后，该司电梯安全管理员曹某获悉有人被困在电梯后，于22:16来到现场，尝试用三角钥匙打开6楼层门，发现层门打不开，于是电话联系维保单位的张某，张某告知其要逆时针开锁，如果打不开就不要动，他派人过来处理。之后曹某打开6楼层门，发现电梯的轿厢停在6楼与5楼之间，就下到5楼，踩着一张凳子打开5楼的层门，保安曾某抵住层门使其不自动关闭，然后曹某从凳子上下来打开电梯轿厢门。轿厢门一打开，田某就从轿厢往外钻，她踩在曹灯平之前站着的凳子上，结果凳子不稳并从轿厢底与楼层之间的空隙处掉了下去，田某也随着凳子一起掉下去，跌落于底坑地面死亡。

根据电梯现场的故障代码和限速器钢丝绳张紧轮开关动作状态，电梯是由于限速器钢丝绳张紧轮开关动作，安全回路断开而导致在非平层位置故障停梯。由于天气气温的转凉，限速器钢丝绳绳芯收缩，同时电梯使用过程中限速器钢丝绳在张紧轮的重力作用下，限速器钢丝绳会有所伸长，导致限速器张紧轮开关与触发打板间距变小，电梯从6楼启动向下运行过程中，限速器张紧轮开关动作断开安全回路，电梯保护功能启动，停止运行。

田某在等三人被困轿厢后，电梯安全管理员曹某未按康智公司电梯运行管理制度及与电梯维保单位签订的电梯维保合同约定要求等待电梯维保公司救援，而是擅自施救。施救中未按规定方法将轿厢停在特定的施救位置再开门放人，而是采取直接打开层门，扒开轿门的方法救人，导致层门护脚板下沿与层门地坎之间形成一个490mm×1600mm的空隙。同时田某在从电梯出来的过程中，未踩稳辅助设施（凳子），从该空隙坠入井道底坑死亡。

二、现场勘查情况

1．涉事电梯为曳引驱动载货电梯，电梯1楼的层门板上和层门旁的墙壁上均粘贴有一张“载货电梯 禁止载人”的标语。

2．康智公司现场提供了电梯运行管理制度，所提供的《电梯事故与故障的应急措施和救援预案》第（七）款“困人事故的应急处理”描述，困人时要立即通知电梯维保单位，要求相关的维修人员在30分钟之内赶到电梯现场实施救援。

3．现场电梯轿厢停靠在5、6楼的层站之间，轿厢地坎高于5楼层门地坎1340mm，轿厢护脚板下缘距离5楼层门地坎约为490mm，护脚板尺寸为高850mm×1650mm，开门宽度1600mm。

4．电梯机房张贴有“电梯停电或故障困人救援方法”的说明，要求电梯困人时，应由经过专门训练的、持有电梯维修证的维修人员进行救援，救援时应将轿厢停在距离平层位置±250mm内。

5．底坑限速器钢丝绳张紧轮开关为动作状态，是由触发打板触碰到开关导致开关动作,且未见电梯维保单位有调整此开关的维保记录。

三、事故主要原因

（1）电梯安全管理员曹某违章擅自救援。

（2）康智公司电梯安全管理主体责任未落实到位，未有效宣贯执行电梯安全管理制度，没有进行过电梯应急救援演练；

（3）电梯维保单位未按相关安全技术规范要求调整限速器钢丝绳张紧轮开关，导致电梯启动下行过程中开关动作停梯困人；

（4）田某违反康智公司厂规乘坐涉事电梯，且被困电梯后出来时安全意识淡薄，未留意周围安全环境和辅助设施，不慎坠入井道。

四、专家点评：

康智公司没有采取措施防止人员乘坐不能载人的货梯，缺乏对员工开展电梯安全方面的法律法规和安全使用知识方面的教育培训，没有按照《特种设备安全法》规定开展电梯应急救援演练工作，依法履行好相关的安全主体责任。电梯安全管理员曹某在发生人员被困电梯的情况下不按照《广东省电梯使用安全条例》第九条第（十）“发生乘客被困故障时，立即通知电梯维护保养单位，配合电梯维护保养单位实施救援。”有关规定违规实施救援。电梯维保公司没有严格按照相关法律法规和安全技术规范要求履行好维保职责，配合电梯使用管理人建立完善电梯应急救援制度并开展应急救援演练，类似这样的事故在国内多次发生，事故教训十分深刻，值得警惕。