碧桂园·城市之光“2019·4·15”坠亡事故调查处理报告

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碧桂园·城市之光“2019·4·15”坠亡事故调查处理报告

2019年04月15日 18时左右，金安区中市街道境内碧桂园˙城市之光项目23幢楼发生一起电梯井内坠亡事故，死亡1人。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府232号令）的规定，经区政府授权，区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区总工会、区住建局、中市街道办事处等派出有关人员，并特邀了市应急管理局、市住建局派员参加事故调查工作，组成了碧桂园˙城市之光“2019·4·15”坠亡事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘验、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

碧桂园˙城市之光项目，位于六安市金安区淠河路以东，周集路以南，梅山北路以西，项目土地面积249亩，总建筑面积463965平方米，总投资301100万元，项目建设周期为2017年4月至2020年12月。

项目共分3个施工标段，事发的标段为二标段，二标段施工单位为中天建设集团有限公司，监理单位为六安市建工建设监理有限公司。

六安碧桂园房地产开发有限公司为独立的法人实体，承担一切公司对外业务（包括发包和签订合同），在碧桂园˙城市之光项目中，将建设工程的施工发包给中天建设集团有限公司，又将电梯的安装施工发包给通力电梯有限公司，通力电梯有限公司再将电梯的安装施工转包给溧阳中正电梯有限公司。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：六安碧桂园房地产开发有限公司。该公司成立于2013年8月6日，经营场所六安市淠河路以东、周集路以南、梅山北路以西，注册资本贰亿壹仟万元，法定代表人孙继召，统一社会信用代码：913415000756139602，该公司于2017年7月24日取得建筑工程施工许可证（编号3415021705260101-SX-006）有效期自2017年7月30日至2019年8月30日。

2.施工单位：中天建设集团有限公司。该公司成立于1998年4月3日，注册地为浙江省东阳市吴宁东路65号，注册资本叁拾贰亿伍仟叄佰万圆整，法定代表人楼永良，统一社会信用代码：91330783147520019P(18/30),资质证书编号：D133032829。该公司为碧桂园˙城市之光项目二标段总承包单位，与六安碧桂园房地产开发有限公司于2017年6月5日签订了建设工程施工合同。

3.监理单位:六安市建工建设监理有限公司。该公司成立于1996年8月27日，注册地址为六安市梅山南路凯旋国际广场20楼，注册资本贰仟万圆整，法定代表人郑文法，统一社会信用代码：91341500730027598L(2-6)，资质证书编号：E134002822-4。该公司于2017年3月11日与六安碧桂园房地产开发有限公司签订了建设工程委托监理合同。

4.电梯供应方：通力电梯有限公司，法定地址：江苏省昆山市玉山镇古城中路88号，法定代表人：姜威。该公司于2017年10月11日与六安碧桂园房地产开发有限公司签订电梯产品买卖合同，同日该公司合肥分公司与六安碧桂园房地产开发有限公司签订电梯产品安装施工合同。

    5.电梯安装施工方：溧阳中正电梯有限公司。该公司成立于2012年6月25日，注册地为溧阳市南渡镇五星大道1号8812室，注册资本壹仟万元整，法定代表人葛志荣，社会统一信用代码证9132048159859739X5(1/3),资质证书编号：TS3332634-2020。该公司与通力电梯有限公司签订有供货委托安装合同，但该公司并未与六安碧桂园房地产开发有限公司签订相关施工协议或合同。

6.项目建设劳务外包方：杭州广鸿建筑劳务有限公司，法定地址：浙江省杭州市拱墅区登云路518号恒策西城时代中心1幢2001室，法定代表人：张晓锋。该公司安徽分公司于2019年2月21日与死者赵意柱签订《合肥市建筑业劳动合同书》，指派赵意柱在碧桂园˙城市之光项目从事安全员工作。   

二、 事故死亡人员基本情况

    赵意柱，男，1990年3月1日生，六安市霍邱县众兴镇红卫村泥岗组人，身份证号码：34242319******2793，事故发生时为杭州广鸿建筑劳务有限公司劳务人员，经劳务派遣接受中天建设集团有限公司管理，在碧桂园˙城市之光项目部安全员岗位上实习，但未取得安全员证。

三、 事故发生经过和应急救援情况

2019年4月15日17时40分左右，中天建设碧桂园˙城市之光项目部管理人员发现23#楼有浓烟冒出，怀疑楼内着火，正在食堂就餐的项目部工作人员赵意柱、刘学安（项目安全员）、王林（项目部电工）、高宏健（施工员）、张斌（施工员）5人一同乘坐人货电梯前去排查。在排查过程中发现23#楼电梯井内有明火燃烧现象，有2名电梯安装工正在做灭火作业，且电梯安装工反映火已扑灭。项目部工作人员在查看楼道电力线路完好之后，便分散回食堂就餐，期间其余4人并未发现赵意柱。18时30分左右，王林向刘学安反映赵意柱联系不上，施工方和建设方随即组织人员进行寻找。20时左右搜寻人员在23#楼地下室电梯基坑发现赵意柱，随即被送至六安市人民医院进行抢救，晚上20时46分医院宣布死亡。

2019年4月17日杭州广鸿建筑劳务有限公司与死者亲属签订了死亡赔偿协议，共赔偿死者家属赔偿金、丧葬费、抚养费等共计人民币200万元整。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

死者赵意柱因23#楼存在着火迹象并在楼层进行排查过程中，因23#楼电梯厅门管理不到位，导致赵意柱在电梯井中坠落致死，是这起事故的主要直接原因。

（二）间接原因

1.六安碧桂园房地产开发有限公司,作为建设单位，对电梯安装承包单位安全生产管理不到位，对电梯安装施工单位安全生产检查不到位，对监理公司2018年12月20日提交的监理通知单（编号BGYGCD/TZ-179）反映的问题（一是单位资质、人员资格未报监理部审批；二是无专项施工方案、进场材料未进行复试、报验；三是电梯设备开箱未报验；四是从进场施工至今未履行任何报验程序）未予以处理反馈。

2.溧阳中正电梯有限公司，作为电梯安装施工单位，不服从总包单位和监理单位管理，其安全生产教育不到位，其操作工未按照电梯安装施工要求，有限空间内违章动火作业导致电梯井内着火。

3.通力电梯有限公司，作为电梯供货方，在电梯安装施工过程中未进行有效跟踪监督和施工管理，电梯安装施工人员违规作业无人监管，导致电梯井内着火事故的发生。

（三）事故性质

经调查认定碧桂园.城市之光“2019·4·15”坠亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对有关责任人的处理建议

1.李文，六安碧桂园房地产开发有限公司六安市城市公司区域执行总裁，作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，未建立、健全本单位的安全生产责任制，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（一）项的规定，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由金安区应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

2.陈江，六安碧桂园房地产开发有限公司城市之光项目总经理。作为事故标段项目的主要负责人，对监理单位反映项目建设过程中出现安全隐患未及时消除，对电梯安装中出现转包行为未及时发现和处置，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由金安区应急管理局给予其警告并处0.5万元的行政处罚。

3.张化鹏和王殿山，溧阳中正电梯有限公司电梯安装工人。两人进入施工现场后未通知相关单位，在作业过程中未遵守安全生产规章制度和操作规程,导致电梯井着火，是造成亡人事故的诱因。其行为违反了《安全生产法》第五十四、五十五条和《建设工程安全生产管理条例》第三十三条，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由金安区应急管理局对张化鹏处给予警告并处0.5万元的行政处罚，对王殿山给予警告并处0.1万元的行政处罚。

4.葛志荣，溧阳中正电梯有限公司电梯法定代表人，公司安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，未建立、健全本单位的安全生产责任制，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（一）项的规定，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由金安区应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

5.张怀江，溧阳中正电梯有限公司电梯安装项目经理，作为安全生产管理人员，未有效履行安全生产管理职责，督促落实本单位安全管理措施不到位，对从业人员违规操作行为失察，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（六）项，第二十三条第一款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由金安区应急管理局给予其警告并处0.5万元的行政处罚。

6.代龙，通力电梯有限公司合肥分公司项目主管。其公司与六安碧桂园房地产开发有限公司签订电梯安装合同，但其公司将安装工程转包给溧阳中正公司，并未书面告知发包方和取得发包方的认可，且在项目监理方和施工方对其下达的整改指令书不予回应；对中正公司员工进行电梯安装违反操作规程的行为，其公司未及时进行安全指导和制止纠正。作为项目主管其行为违反了《建筑法》第二十八条、《安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由金安区应急管理局给予其警告并处1万元的行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.六安碧桂园房地产开发有限公司，对电梯安装承包单位安全生产管理不到位，对电梯安装施工单位安全生产检查不到位，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由金安区应急管理局对该公司给予21万元人民币罚款的行政处罚。

2.通力电梯有限公司，该企业在取得与六安碧桂园房地产开发有限公司电梯购买和安装合同之后，将安装工程转包给溧阳中正公司，在中正公司员工作业时，未进行安全指导和监控，且对监理方和施工方对其下达的整改指令书不予回应。其行为违反了《安全生产法》第四条、《建筑法》第二十八条。依据《安全生产法》第九十九条和第一百条第二款之规定，建议由金安区应急管理局对该公司给予20万元人民币罚款的行政处罚。

3.溧阳中正电梯有限公司，作为电梯安装实际施工单位，电梯安装工程过程中未曾向相关单位报送施工方案，其员工在电梯安装过程中违反操作规程，现场无安全管理人员进行现场监管，导致电梯井内着火。在灭火过程中，电梯厅门管理不到位，是赵意柱从电梯井口坠亡的主要原因。其行为违反了《安全生产法》第四条，第四十一条和第四十五条。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由金安区应急管理局给予22万元人民币元罚款的行政处罚。

4.六安市建工监理有限公司，能认真履行监理职责，对电梯安装中出现的问题，及时下发监理通知单（编号BGYGCD/TZ-179），按照“尽责免责、失职追责”的原则，建议对监理公司不于追究责任。

5.六安市建筑工程质量安全监督站，能认真履行行业监督责任，对该项目及时开展日常督查检查，对发现的安全隐患及时处理，建议对市质安站其不予追究责任。

六、事故防范及整改措施建议  

1.六安碧桂园房地产开发有限公司要全面加强对承包单位安全生产监督管理，督促其严格履行安全生产职责。

2.通力电梯有限公司要按照合同规定履行合同义务，同时加强对员工和相关单位人员的安全生产培训教育和监督管理。

3.溧阳中正电梯有限公司要加强从业人员的教育和培训管理制度，严格要求从业人员按照工作规章制度进行作业。