柳州市华奥电梯工程有限公司“4·5”人员坠亡事故调查报告

安安全全

2020年4月5日11时50分左右，位于隆安县都结乡同乐村陇同屯一私人住宅楼内发生一起电梯安装施工人员坠落事故，造成2人死亡。

 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，于2020年4月7日，隆安县人民政府成立了由县应急管理局、县纪委监察委、公安局、市场监管局、住建局、总工会等单位有关人员组成的柳州市华奥电梯工程有限公司“4·5”人员坠亡事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时，邀请县人民检察院派员参加事故调查工作。

 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析、专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改建议。现将有关情况报告如下：

 一、事故概述

（一）事故发生时间：2020年4月5日11时50分左右。

（二）事故发生单位：柳州市华奥电梯工程有限公司。

（三）事故发生地点：隆安县都结乡同乐村陇同屯一私人（李宏璋）住宅楼电梯井道内。

（四）事故类型：高处坠落。

（五）伤亡人数：死亡2人。

（六）死亡人员情况：

 1.许绍柳，男，52岁，广西天等县人，家庭住址：广西崇左市****************，身份证号码：452131************；事故发生时，当场死亡。

 2.许绍丹，男，48岁，广西天等县人，家庭住址：广西崇左市****************，身份证号码：452131************；电梯安装作业人员证号：452131************，发证机关：广西质量技术监督局。事故发生后受重伤，经送隆安县人民医院抢救无效死亡。

 二、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

 柳州市华奥电梯工程有限公司，统一社会信用代码：91450200MA5KCFKH7W；法定代表人：潘建华；总经理：黄瑞峰；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册资本：320万；成立日期：2016年05月23日；营业期限：长期；登记机关：柳州市行政审批局；住所：柳州市东环大道272号（马鹿山公园内）3-1一层3-1-9号；经营范围：电梯安装、改造、维修、装潢、维护保养及销售，电梯配件、金属材料、五金产品、电器设备、机械设备、蔗渣、糖机设备、机械电子设备、预包装食品、散装食品的销售，门窗、空调销售及安装；室内水电安装。

 持有《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证（电梯）》，编号：TS3345201-2021；类别：曳引驱动乘客电梯、曳引驱动载货电梯、杂货电梯，自动扶梯、自动人行道；施工类别:安装、维修；级别：B；有效期至2021年6月1日；发证日期：2017年6月1日；审批发证机关：广西壮族自治区质量技术监督局。

（二）相关单位（个人）基本情况

 1.房主：李宏璋，隆安县都结乡同乐村陇同屯人，电梯安装房主。2019年7月，李宏璋在隆安县都结乡同乐村陇同屯动工建设一私人住宅楼（拟在该住宅楼内安装一台电梯，并同步设计、建设电梯井道土建项目），2019年11月底，住宅楼主体工程完工。

 2.电梯井道土建施工方：潘吉强（班头），广西田东县人，2019年7月承揽李宏璋私人住宅楼主体工程项目建设（含电梯井道土建工程），2019年11月房屋主体工程完工，2020年3月6日，事故电梯井道土建经柳州市华奥电梯工程有限公司技质部经理吴宇立现场验收合格。

 3.广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）技质部经理吴宇立：主要负责电梯安装、维修、维护等方面所有的技术支持。在该事故电梯安装中负责电梯井道的设计、指导电梯井道土建工程的施工、整改和验收工作、并负责与许绍丹联系协调进场安装施工事宜。

 4.电梯销售、安装单位：柳州市华奥电梯工程有限公司，2020年4月13日更名为“广西华奥电梯工程有限公司”。

 5.电梯生产单位：菱王电梯股份有限公司。

 6.电梯安装施工人员：许绍丹、许绍柳、许绍勇、赵洪全。

（三）事故电梯情况

 1.电梯采购情况。

 第一阶段（洽谈）。2019年7月24日，李宏璋与柳州市华奥电梯工程有限公司的总经理黄瑞峰联系洽谈购买电梯相关事宜，7月31日双方达成口头协议，李宏璋向柳州市华奥电梯工程有限公司订购菱王电梯股份有限公司生产的菱王牌电梯设备，报价为11.5万元（包含运输费、安装费和调试费并免一年维修保养）。

 第二阶段（付款）。2019年11月23日，黄瑞峰通过微信将电梯购销合同电子版发给李宏璋，收到合同电子版后的李宏璋对该合同无异议，因时间关系且双方异地，尚未签字，但李宏璋按合同约定于当天将3万元人民币的电梯设备订金转账到黄瑞峰的农行账户上，又于12月27日将第二笔电梯设备款6万元人民币转账给黄瑞峰。收到电梯设备款项后的黄瑞峰按程序与菱王电梯股份有限公司办理了相关的电梯设备采购手续。

 第三阶段（安装委托）。2020年1月4日，电梯生产厂家菱王电梯股份有限公司按照柳州市华奥电梯工程有限公司提供的电梯规格生产交付电梯设备（型号为：LTW速度为：1.0M/S），并委托柳州市华奥电梯工程有限公司安装该电梯，同时向柳州市华奥电梯工程有限公司开具安装委托书。

 2.电梯安装施工情况

 经电梯生产厂家的业务员廖望介绍，柳州市华奥电梯工程有限公司将电梯安装业务交由许绍丹负责安装，安装费用为17000元人民币。同时指定公司技质部经理吴宇立负责与许绍丹联系协调进场安装施工事宜。2020年3月27日，许绍丹按照吴宇立发给的电梯安装施工现场定位到现场核实踩点项目情况，4月2日，许绍丹等4名安装人员到电梯安装施工现场开始施工。截至4月5日上午事故发生前，电梯两侧轨道已铺设至井道4至5层之间。

 （四）事故现场勘验情况

 事故电梯系隆安县都结乡同乐村陇同屯李宏璋私人房内，该房位于都结乡同乐村陇同屯西南面，整栋建筑面积为698.17平方米，6层框架结构，主体已完工；电梯井尺寸为宽2.64米，长2.9米;电梯井位于1轴至2轴※C轴至D轴。                                                                            

 事故发生时的作业地点位于4层楼面与5层楼面之间的电梯井道内，在五层楼面D轴结构梁侧面有两个孔眼，孔眼下方垂直距离1.5米的井壁脚手眼上插有一节断裂的木条，作业平台至电梯井坑底的垂直距离为13米；4楼的电梯井口平台上有两副安全带，5楼电梯井口平台有一副安全带和两顶安全帽；电梯井道两侧轨道已安装至第4层；电梯井坑底有两张带有血迹的建筑模板，坑底洒落有4根木条（直径4厘米左右）、一节断裂的木条、一个冲击钻和一个电缆线排插。电梯井壁靠着一个铁梯子。

 三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

 2020年4月2日，许绍丹一行4人（许绍丹、许绍柳、许绍勇、赵洪全）开始进驻都结乡同乐村陇同屯李宏璋家电梯安装施工现场，其中许绍丹有电梯安装作业人员证，许绍柳、许绍勇和赵洪全等三人没有电梯安装作业人员证，事故电梯由许绍丹和许绍柳二人负责安装，许绍勇负责现场材料和工具的搬运工作，赵洪全负责施工人员的膳食工作。4月5日，电梯两侧轨道安装铺设到第四层和第五层之间。当天上午11时50分左右，许绍丹和许绍柳在4-5楼之间电梯井内架设的简易平台（该平台使用方木、原木作为主承重梁，铺设红板，距离电梯井底部13米）上钻孔施工，2人未系安全带，未佩戴安全帽，由于主承重原木断裂，从作业平台上坠落至电梯井底。

 （二）事故应急救援情况及现场应急处置情况

 事故发生后，另外2名施工队员和村民立即开展了救援工作，并分别向许绍丹、许绍柳家属和在外地工作的李宏璋汇报，同时拨打120救援电话求救，120急救人员赶到现场进行施救，经医生现场确认，许绍柳已无生命体征，医护人员迅速将伤员许绍丹送隆安县人民医院抢救。4月5日12时09分，李宏璋向柳州市华奥电梯工程有限公司总经理黄瑞峰报告，身在广西东盟经济技术开发区的黄瑞峰立即赶往现场进行事故善后处理工作，14时35分，黄瑞峰拨打110，报告事故情况。接报后，县公安局都结派出所、都结乡党委、政府，县应急管理局、县市场监管局等单位负责人第一时间赶往现场组织救援。在事故现场，派出所立即疏散现场围观群众，拉起警戒线保护现场，并随即控制柳州市华奥电梯工程有限公司总经理黄瑞峰，了解事故情况。下午15时15分左右，许绍丹终因伤势过重，在县人民医院抢救无效死亡，赶到事故现场的死者家属向柳州市华奥电梯工程有限公司提出赔偿要求。双方因赔偿金额分歧较大，协商不下，在事故现场的都结乡党委、政府领导和县应急局等部门领导做好现场稳控及家属的安抚工作。

 接到事故报告后，县委、县政府领导高度重视，县委常委、常务副县长陈晨苗立即作出指示，要求妥善处理善后工作，迅速组成事故调查组查明事故原因，严肃追责，举一反三，对全县类似施工场地进行全面检查，采取有效措施，确保此类事故不再发生。

 经调查，事故应急响应符合要求，没有迟报、漏报、瞒报行为。

（三）直接经济损失及善后处理情况

 事故发生后，都结乡党委、政府，县应急管理局、公安局、市场监管局等相关单位密切配合，现场协调死者家属和电梯销售公司负责人，组织人员进行对接、安抚，积极做好相关善后赔偿等事宜。截至4月6日下午3时许，事故赔付等善后由柳州市华奥电梯工程有限公司先给许绍柳的儿子及许绍丹的女儿各10万元人民币作为暂时处理善后费用，待事故调查结束后，双方再协商或通过司法途径解决。事故直接经济损失约200万元。

 四、事故原因和性质

 （一）直接原因

 作业人员许绍丹和许绍柳违反电梯安装作业安全操作规程，根据现场勘查、分析：他们在4-5楼之间电梯井内架设的简易施工作业平台（该平台使用方木、原木作为主承重梁，铺设红板，距离电梯井底部13米）不牢固，在操作平台上作业的许绍丹和许绍柳未系安全带，未佩戴安全帽，不具备安全条件，主承重原木无法承受两人的重量而断裂，导致许绍丹、许绍柳在简易作业平台上坠落至电梯井底后死亡。

 （二）间接原因

 1.广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）落实企业安全生产主体责任不到位，安全责任不明晰，安全管理混乱；

 2.广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）施工管理薄弱，施工组织管理程序混乱。未对电梯安装人员持证情况进行查验，没有施工前的专项施工方案，未进行施工技术交底，就安排许绍丹等电梯安装人员进入工地作业；

 3.安全教育培训和岗前技能培训不到位。广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）未对许绍丹、许绍柳等电梯安装人员进行岗前培训，掌握本岗位的安全操作技能，未达到国家规定的安全培训教育要求，就安排上岗作业；

 4.广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）对作业风险认识不够，未采取必要的安全措施，作业现场也没有监护人，导致许绍丹和许绍柳两人在作业时发生高处坠落事故；

 5.施工现场安全防护措施落实不到位，广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则，佩戴使用，导致事故的发生；

 6.广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）未教育和督促许绍丹等电梯安装人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向电梯安装人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。严格执行《现场施工安全交底单》的规定不到位，负责项目管理的人员没有对有关安全施工的技术要求向施工作业人员作出详细说明，没有告知作业过程的危险、也没有履行双方签字确认的手续，现场管理和监护不力，致使许绍丹、许绍柳违章作业，导致事故发生。

 （三）事故性质

 经调查认定，这是一起私人电梯安装施工过程中一般生产安全责任事故。

 五、责任认定及处理建议

 根据事故原因调查和事故性质认定，依据有关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

 （一）建议依法追究刑事责任人员

 1.潘建华。广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）法人代表，未认真履行安全生产主体责任，安全生产管理混乱，督促检查安全生产工作不力，疏于对本单位安全生产工作的管理。对事故的发生负有领导责任。建议移送司法机关追究其刑事责任。

 2.黄瑞峰。广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）总经理，是公司安全生产第一责任人，公司安全管理混乱，未组织或者参与拟订本单位生产安全事故应急预案；未落实本单位重大危险源的安全管理措施；未组织本单位开展应急救援演练；督促检查安全生产工作不力，未及时消除安全生产隐患。对本单位安全生产工作的管理不到位，对事故发生负有重要管理责任。建议移送司法机关追究其刑事责任。

 3.吴宇立。广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）技质部经理，负责协调联系电梯安装施工人员相关事宜，施工安全监督等。履行电梯安装施工项目安全管理职责不到位，未发现并督促消除电梯安装违章作业的事故隐患。对事故发生负有直接管理责任。建议移送司法机关追究其刑事责任。

 （二）建议给予行政处罚的单位和人员

 1.广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）。落实企业安全生产主体责任不到位，安全责任不明晰，未制定有针对性的施工方案，安全管理混乱；未对作业人员进行安全教育和安全技术交底，未向安装作业人员告知作业场所存在危险因素，风险管控意识淡薄，施工现场安全防护措施不到位，未派项目经理或专职安全员到施工现场进行安全监督，对事故发生负有直接责任，建议隆安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）予以行政处罚，同时抄报柳州市城中区应急管理局和柳州市城中区市场监督管理局。建议柳州市城中区应急管理局将广西华奥电梯工程有限公司列为安全生产重点监管对象，督促其严格落实企业主体责任；建议柳州市城中区市场监督管理局将广西华奥电梯工程有限公司列为重点监管对象，督促其严格落实企业主体责任，按照安全技术规范要求做好安全生产工作。

 2.许绍丹。事故电梯安装作业人员，安全意识淡薄；电梯安装现场未采取安全防护措施；自己未佩戴安全带和安全帽，也未督促其他电梯安装人员佩戴安全带等，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

 3.许绍柳。事故电梯安装作业人员，安全意识淡薄；电梯安装现场未采取安全防护措施；自己未佩戴安全带和安全帽，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

 六、事故防范和整改措施

（一）企业严格落实主体责任，防患于未然。

 广西华奥电梯工程有限公司（原柳州市华奥电梯工程有限公司）要从这起事故中吸取深刻教训，牢固树立生命至上、安全第一的思想，坚持红线意识、底线思维，健立健全并落实全本单位安全生产责任制及安全生产规章制度、安全操作规程和事故应急救援预案，加强职工安全教育培训，开展安全检查、巡查，监督、教育作业人员严格执行本单位规章制度和操作规程，按照规定佩戴安全防护用品，加强安全隐患排查治理。要强化对电梯安装人员的安全指导和监控，要严格按照电梯制造厂家提供的施工方案施工，落实现场安全防护措施，有效预防事故发生。

（二）属地政府要严格履行领导职责，健全长效机制。

 都结乡人民政府要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，严格落实属地领导责任，指导和督促规划国土环保安监站认真履行安全生产监管责任，加强对小项目、小工程、小作坊的安全监管，认真排查治理各类安全隐患，坚决遏制和有效防范生产安全事故发生。