义乌市新建厂房电梯安装项目“7.13”坍塌事故调查报告

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义乌市大胜橡塑制品有限公司新建厂房电梯安装项目“7.13”坍塌事故调查报告

2020年7月13日14时30分许，由奥瑞斯电梯有限公司负责安装施工的义乌市大胜橡塑制品有限公司新建厂房电梯安装项目，发生一起电梯井脚手架坍塌事故，造成1人死亡。接到事故报告后，市政府领导高度重视，要求有关部门迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。根据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定及义政发〔2007〕50号文件精神，经研究，决定成立由应急局、公安局、建设局、市场监管局、总工会组成的“义乌市大胜橡塑制品有限公司新建厂房电梯安装项目‘7.13’坍塌事故调查组”。事故调查组聘请建筑领域专家对事故原因进行技术分析，委托浙江大合检测有限公司义乌分公司对钢管扣件进行检测鉴定，委托浙江工业大学化工机械设计研究所对脚手架可靠性进行评估分析。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

义乌市大胜橡塑制品有限公司（以下简称大胜公司）：统一社会信用代码91330782786427937E，住所在义乌市佛堂镇大士路45号，法定代表人为吴大胜，注册资本3200万元，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围为橡塑制箱包辅料、橡塑制发泡材料、初级形态塑料及合成树脂、玩具、橡塑制品制造、销售；货物进出口、技术进出口；PE片材、PE发泡材料生产、销售。营业期限2006年3月27日至长期。

奥瑞斯电梯有限公司（以下简称奥瑞斯公司）：统一社会信用代码913305030797406179,住所在湖州市南浔经济开发区丁家港村强华东路99号，法定代表人为许培良，注册资本20088万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为电梯制造、销售、安装、改造、维修、保养、装潢服务；电梯配件制造、加工、销售；货物进出口、技术进出口。营业期限2013年10月10日至2033年10月9日。持有特种设备制造许可证（电梯），编号TS2310642-2022，有效期至2022年7月22日；持有特种设备安装改造维修许可证（电梯），编号TS3333772-2022，有效期至2022年7月14日。

奥瑞斯电梯有限公司金华分公司（以下简称奥瑞斯金华分公司）：统一社会信用代码913307833255782818，住所在金华市金东经济开发区华丰东路2388号（金华金瑞工贸有限公司内2单元301），负责人为齐思远，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），经营范围为电梯销售、维修、保养。营业期限2014年11月28日至长期。

浙江天迅电梯有限公司（以下简称天迅公司）：统一社会信用代码91330782MA28EHQX65,住所在义乌市苏溪镇苏新街29号，法定代表人为齐思远，注册资本1000万元，公司类型有限责任公司（自然人独资），经营范围为电梯设计、生产、安装、改造、维修；电梯及配件销售；货物进出口、技术出口。营业期限2016年11月15日至2066年11月14日。

（二）项目情况

2019年9月21日大胜公司向天迅公司购买4台电梯（3台12000kg货梯，1台1600kg客梯），双方签订了《电梯定作合同》，合同价格209.5万元，包含设备费、包装费、运输费、安装费、检验费、增值税发票。

2019年12月5日，天迅公司与奥瑞斯公司签订《产品定作合同》，约定由奥瑞斯公司为天迅公司生产大胜公司的4台电梯，合同价格113.4万元，不含运输费、安装费、验收费、土建配套费。

（三）有关人员情况

齐思远，男，汉族，身份证号码为***，住址为***，现住***，系奥瑞斯金华分公司负责人。

孙某，男，汉族，身份证号码为***，住址为***，现住***，系奥瑞斯电梯公司电梯安装班组长。

李某某，男，汉族，身份证号码为***，住址为***，现住***，持有建筑普通脚手架架子工特种作业操作证，系电梯井脚手架安装实际承包人。

李某某，男，汉族，身份证号码为***，住址为***，现住***，持有建筑普通脚手架架子工特种作业操作证，系李某某女婿，脚手架安装现场负责人。

许某某，男，汉族，身份证号码为***，住址为***，现住***，系脚手架安装架子工，未取得建筑普通脚手架架子工特种作业操作证。

许某，男，汉族，身份证号码为***，住址为***，现住***，系脚手架安装架子工，未取得建筑普通脚手架架子工特种作业操作证。

姜某，男，汉族，身份证号码为***，住址为***，系电梯安装小工。

死者：陈某某，男，布依族，身份证号码为***，住址***，系电梯安装小工。

（四）电梯安装等备案以及授权情况

2018年7月1日，天迅公司与奥瑞斯公司签订《安装维保委托书》，约定天迅公司销售的电梯全权委托奥瑞斯公司安装、维保，委托期限为2018年7月1日至2023年7月1日。

2018年7月15日奥瑞斯公司出具《授权书》，授权奥瑞斯金华分公司全权处理该公司在金华地区有关电梯的所有事物，包含销售、安装、维修等。一切权利由奥瑞斯金华分公司负责人齐思远行使，一切责任由奥瑞斯金华分公司负责人齐思远承担。授权时间为2018年7月15日至2023年7月15日。

2018年7月15日，天迅公司和奥瑞斯金华分公司签订《安装维保委托协议》，约定天迅公司所销售的电梯全权委托奥瑞斯金华分公司安装、维保，委托时间为2018年7月1日至2023年7月1日。

2020年4月4日，奥瑞斯公司出具《法人代表授权委托书》（奥瑞斯电梯2020-04-05），载明公司法定代表人许培良代表公司授权奥瑞斯金华分公司为该公司合法代理人，负责在金华地区的投标以及公司资质范围内的电梯合同签订以及合同的执行、完成和纠纷处理一切在授权范围内电梯的有关事务。授权期限为2020年4月5日至2028年4月5日。

2020年4月7日奥瑞斯金华分公司携带授权委托书等相关材料，向金华市市场监管局进行奥瑞斯公司委托奥瑞斯金华分公司在金华地区从业告知备案。

2020年6月29日，奥瑞斯金华分公司负责人齐思远通过网上业务系统向市场监管部门申报安装一台曳引式载货电梯。申报信息载明设备型号及参数为THJ12000KG/10/10/11/0.25m/s，安装地址为义乌市佛堂镇大士路45号，设备制造单位为奥瑞斯公司，安装开工日期为2020年6月30日，施工单位为奥瑞斯公司，许可证编号为TS333372-2022，施工单位负责人为齐思远，施工单位联系电话为15905708988，施工单位地址为湖州市南浔经济开发区，安装竣工日期为2020年8月1日。

2020年7月5日奥瑞斯电梯有限公司工程部开具派工单由孙浩班组负责大胜公司电梯安装工作。

（五）电梯安装施工作业情况

由于事发电梯井井道较大，安装需要搭设脚手架。齐思远找孙某帮忙介绍架子队，孙某向齐思远介绍了李某某（持有建筑普通脚手架架子工特种作业操作证）。经协商，三人约定事发电梯井脚手架由李某某带人负责搭设，包工包料，费用大概9000元至10000元，具体根据现场搭设难易情况再微调，费用由齐思远支付，未签订书面脚手架安装协议。脚手架搭设前，孙某和李某某到大胜公司对现场进行了踏勘，用红外线测距仪测量了电梯井的高度和宽度，对照电梯图纸，确认了电梯井轨道的位置和部分立柱位置。

7月4日，李某某列了材料清单，安排李某某和郑某某到义乌市鸿昌钢管租赁服务部租赁钢管和扣件。7月5日李某某安排李某某带领许某某、许某、曹某某三人搭设事发电梯井脚手架。7月6日李某某安排李某某带领许某某、许某、曹某某四人搭设事发电梯井脚手架。7月7日李某某安排李某某带领许某某、许某三人搭设事发电梯井脚手架。李某某与四人约定搭设脚手架工资为每人每天350元，截止事故发生时李某某尚未支付四人工资。在脚手架搭设过程中，李某某凭工作经验和现场材料情况确定了架体搭设方案。

搭设事发脚手架属于特种作业，须取得建筑普通脚手架架子工特种作业操作证才能上岗作业，除李某某外，许某某、许某、曹某某均未取得建筑普通脚手架架子工特种作业操作证。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年7月13日，孙某安排姜某、陈某某到大胜公司安装电梯。施工前姜某、陈某某逐层检查了电梯井的门口的防护，大致看了下钢管是否弯曲，毛竹片是否破损，在一楼摇晃了一下脚手架，未发现有问题，便开始施工。姜某、陈某某先把部分电梯配件搬到一楼门洞口，然后从井坑底部开始安装电梯底码（三角铁）。大约14点30分，姜某、陈某某空手从南侧门洞进入电梯井第一层脚手架，陈某走在前面，姜某跟在后面，前后间隔一两米，姜某进入脚手架后，架体摇晃了一下，然后就坍塌了。陈某某和姜某被架体压住，姜某经自救，爬出电梯井。

（二）事故应急处置情况

姜某爬出电梯井之后报了警，然后电话通知孙某。孙某接到得知事故后，一边赶往现场一边电话通知齐思远、李某某。接警后，公安、应急、建设、市场监管、消防救援支队、佛堂镇及镇消防专职队先后赶到现场开展应急救援工作，至19时左右，陈某某被救出，送至义乌市第二人民医院，经医院确认已死亡。

（三）现场检查及勘验情况

事故发生地为佛堂镇大士路45号义乌市大胜橡塑制品有限公司新建厂房东北侧电梯井。一楼电梯井内空为南北长7.68米，东西宽5.01米，电梯井底部至一楼地面约1.5米，一楼地面至十楼楼面约49.7米，十楼楼面距离电梯井顶部约1.45米。电梯井内脚手架已坍塌，剩顶部3步较为完整，每步铺满毛竹片。事发电梯井为南北朝向，南北各有一个门洞，脚手架有8根立柱，东西两排各4根。东侧一排立柱距东侧井道内壁约1.2米，西侧一排立柱距西侧井道内壁约1.27米，东西两排立柱横距为2.55米，脚手架北侧立柱距北侧井道内壁约0.8米，脚手架南侧立柱距南侧井道内壁约0.34米，立柱采用单管设置。脚手架未设置连墙件，未设置横向斜撑，未设置剪刀撑。电梯井周边未见任何警示标志。

（四）浙江工业大学化工机械设计研究所技术分析意见

1.脚手架搭建不符合标准要求，承载能力不足；

2.有限元计算结果中，应力集中位置在脚手架结构的底部立杆上，无论是自重还是自重+施工载荷，扣件都有极大滑脱风险，导致钢结构坍塌。

（五）事故调查专家组意见

该脚手架搭设不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）的要求，3名搭设人员为非专业架子工（强制性条款）、未设置剪刀撑（强制性条款）、未设置横向斜撑（强制性条款）、未设置拉结点，单根纵杆长度小于3跨，立杆横距过大（达2.55米），立杆纵距过大（超2米），造成架体承载力与稳定性不足，整体失稳坍塌。

（六）浙江大合检测有限公司义乌分公司钢管、扣件抽样鉴定检测意见

1.直角扣件：共检测外观、扭力试压、抗滑性能、抗破坏性能、扭转刚度5个项目，结果均为合格；

2.旋转扣件：共检测外观、扭力试压、抗拉性能4个项目，结果均为合格。

3.脚手架钢管：共检测钢管外径、钢管壁厚、屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、弯曲试验6个项目，除钢管壁厚为2.67mm判定不合格外，其他5个项目均为合格。

（七）法医尸检意见

死者陈某某系被重物挤压颈胸腹等致机械性窒息死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

李某某、李某某组织并实施搭设的脚手架搭设不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）的要求，3名搭设人员为非专业架子工（强制性条款）、未设置剪刀撑（强制性条款）、未设置横向斜撑（强制性条款）、未设置拉结点，单根纵杆长度小于3跨，立杆横距过大（达2.55米），立杆纵距过大（超2米），架体承载力与稳定性不足，存在安全隐患。

（二）间接原因

1.奥瑞斯公司未按规定编制脚手架搭设专项施工方案；未组织对从业人员进行安全技术交底；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，使其熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2.奥瑞斯金华分公司主要负责人齐思远对项目管理工作存在疏漏，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

四、事故性质

经调查认定，义乌市大胜橡塑制品有限公司新建厂房电梯安装项目“7.13”坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）李某某组织未取得建筑普通脚手架架子工特种作业操作证的人员安装脚手架，安装的脚手架不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130—2011）的要求，存在安全隐患，对事故发生负有直接责任，建议由公安机关对其受案调查。

（二）李某某具体组织实施安装的脚手架不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130—2011）的要求，存在安全隐患，对事故发生负有直接责任，建议由公安机关对其受案调查。

（三）奥瑞斯公司未按规定编制脚手架搭设专项施工方案；未组织对从业人员进行安全技术交底；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，使其熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局对其依法予以行政处罚。

（四）奥瑞斯金华分公司主要负责人齐思远未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局依法对其予以行政处罚。

六、整改措施

（一）奥瑞斯公司要从本次事故中深刻吸取教训，严格按照国家有关规定编制专项施工方案，强化施工安全管理，加强对员工的安全教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，对发生的问题要立即进行整改。

（二）大胜公司要从本次事故中吸取教训，切实加强对施工单位的协调管理，督促施工单位履行安全生产主体责任，依法依规作业。

（三）市建设局要从本次事故中吸取教训，加强面上建设工程的安全监管，扎实推进城市建设安全专项整治。

（四）市市场监管局要从本次事故中吸取教训，加强与建设局和属地镇街的对接，互通设备安装项目信息，督促电梯设备安装企业履行安全生产主体责任。

（五）佛堂镇要从本次事故中吸取教训，认真组织开展在建项目安全大检查，加强与市场监管局与建设局的对接，消除监管盲区死角，督促辖区企业落实安全生产主体责任，及时整改事故隐患。

义乌市大胜橡塑制品有限公司新建厂房

电梯安装项目“7.13”坍塌事故调查组

2020年9月15日