长沙市“12.29”高新区电梯相关事故调查报告

小月亮

2021年12月29日12时36分，位于长沙高新区芯城科技园二期11栋的湖南深信服科技有限公司内发生一起人员在电梯井道内坠落的事故，坠落人员随后被紧急送至湖南省人民医院(岳麓山院区)抢救，至当日16时左右该名人员经抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失130余万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《特种设备报告和调查处理导则》（TSG 03-2015）等法律法规和有关规定，长沙市人民政府批复成立了由市市场监管局党组成员、副局长李有富任组长，市监委、市应急局、市公安局、市总工会、高新区管委会为成员单位的事故调查组。同时聘请三名电梯检验专家参与事故调查，对事故原因进行分析认定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过，分析了事故产生的原因，提出了责任处理建议，并针对暴露出的薄弱环节，提出了防范和整改措施，形成了事故调查处理报告。有关情况如下：

一、事故基本情况

12月29日中午12：04湖南深信服科技有限公司（以下简称深信服公司）4名员工被困11-2号电梯，电梯停在6楼，深信服公司有关管理人员收到求救信息后立即电话通知电梯维保单位湖南朗龙机电科技有限公司（以下简称朗龙机电）维保人员朱杰前往救援，朱杰由于当时无法立即前往，随后电话通知巨人通力电梯有限公司湖南分公司（以下简称巨人通力）维保员林文飞，林文飞同样无法及时赶到，电话通知其在巨人通力的同事吴志刚前往代替救援，吴志刚接到电话后赶往现场，于12：24左右将被困人员救出，随后吴志刚从7楼电梯层门独自进入电梯轿顶维修，试图恢复电梯。12：31深信服公司员工候梯时，听到电梯内有人呼救，立即向公司管理人员报告，深信服公司管理人员发现吴志刚坠落井道后立即拨打120，将吴志刚送至湖南省人民医院(岳麓山院区)急救，吴志刚于当日16时左右抢救无效死亡。

二、事故发生单位、设备及相关人员概况

（一）湖南朗龙机电科技有限公司：

1.公司基本情况

住所：长沙市雨花区人民东路46号，铭诚大厦2008号

统一社会信用代码：91430111MA4QWCQJ6L

法定代表人：易利兵（兼任总经理）

注册资本：500万元整

成立日期：2019年10月24日

经营期限：2019年10月24日至2069年10月23日

企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营范围：机电设备研发；电梯、自动扶梯及升降机、机电设备、五金产品、电梯配件销售；电梯技术咨询服务；电梯、自动扶梯及升降机维修及保养服务；电梯、电动扶梯及升降机的安装；电梯安装工程服务；电梯的改造；特种设备检验、检测；电气设备检验检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

该公司2020年4月17日取得湖南省市场监督管理局核发的特种设备生产许可证，许可项目：电梯安装（含修理），编号为：TS3343384-2024，有效期至：2024年4月16日，B级。

该公司为涉事电梯维护保养单位。

2. 相关人员基本情况

（1）易利兵：公司法定代表人兼总经理，全面负责公司的生产经营安全管理。

（2）朱杰：维保员，挂靠朗龙机电，深信服公司电梯实际维保人员。与朗龙机电签订了劳务委托（转包）合同，但未获得正式聘用，合同约定由朱杰有偿负责涉事电梯日常的维护保养以及维修，包含应急救援、与使用单位的对接等工作，其持有经湖南省市场监督管理局核发的特种设备安全管理和作业人员证，作业项目：电梯修理（T），有效期至：2024年11月。

（二）湖南深信服科技有限公司：

1. 公司基本情况：

住所：长沙高新开发区青山路662号芯城科技园第11栋1层101号

统一社会信用代码：91430100MA4RGT44Q

法定代表人：姜正文

注册资本：壹亿元整

成立日期：2020年07月13日

经营期限：长期

企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）

经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；网络与信息安全软件开发；信息技术咨询服务；互联网安全服务；计算机系统服务；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：第二类增值电信业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

该公司为涉事电梯的实际使用管理单位。

2.人员基本情况：

（1）罗芳，监事，深信服公司芯城科技园办公区实际负责人。

（2）金其乐，办公室主任，深信服公司芯城科技园办公区安全负责人。

3.涉事电梯基本情况：

制造单位：华升富士达电梯有限公司；出厂编号：ZEC4628;使用登记证编号：梯11湘A97352（20）；制造日期：2018-03；设备品种：曳引驱动乘客电梯；额定载重量：1350kg；额定速度：1.75m/s；层站门数：9层9站9门；控制方式：并联控制。定期检验机构：中星特种设备检测研究院有限公司；下次检验日期：2021年12月；事发时已申报电梯定期检验。

（三）巨人通力电梯有限公司湖南分公司

1.公司基本情况：

住所：湖南省长沙路与万家丽南路交汇处同发商业大楼13A-10号

统一社会信用代码：914301006639677306

负责人：刘信福

成立日期：2007年7月5日

经营期限：2007年7月5日至2055年3月22日

企业类型：外商投资企业分公司

经营范围：电梯、自动扶梯及自动人行道产品的安装、改造、维修及保养服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

该公司取得湖南省市场监管局核发的特种设备生产许可证，许可项目：电梯安装（含修理），编号为：TS3343182-2026，有效期至：2026年2月26日，A2级。

该公司为死者工作单位。

2.相关人员基本情况：

彭毅：维保部经理，负责公司维保业务及维保人员管理工作。

林文飞：维保员，公司安排其负责望城片区维保业务。朱杰私下和林文飞达成口头协议，由林文飞有偿负责朱杰承接的芯城科技园电梯应急救援工作，其持有经湖南省市场监督管理局核发的特种设备安全管理和作业人员证，作业项目：电梯修理（T），有效期自2019年6月至2023年5月。

死者情况：吴志刚，男，身份证号：431122****8136，年龄：31岁，家庭状况：未婚，家庭主要成员有父亲、母亲和哥哥。湖南永州人，2018年7月入职巨人通力公司，从事电梯维护保养工作，事发时公司安排其负责望城片区金地亚小区维保业务，其持有经湖南省市场监督管理局核发的特种设备安全管理和作业人员证，作业项目：电梯修理（T），有效期至：2022年6月。

（四）长沙高新开发区大学科技园物业管理有限公司（以下简

称大学城物业）

1.公司基本情况：

住所：长沙高新开发区麓谷谷苑路186号湖南大学科技园创业大厦101室

统一社会信用代码：91430100565925983K

法定代表人：曾峰

注册资本：伍佰万元整

成立日期：2010年12月2日

经营期限：2010年12月2日至2060年12月1日

企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营范围：物业管理；物业清洁、维护；工程机械维修服务；停车场运营管理；立体停车系统的销售、技术服务、运营管理；绿化管理；消防设施设备维修、保养；消防咨询；消防检测技术研发；中央空调系统安装、销售、维修、清洗；房屋租赁；场地租赁；园林绿化工程施工；城市公园管理；家庭服务；水电安装；厨房及餐饮用具批发；餐饮管理；人力资源服务外包；从事城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务；心理咨询服务；车队管理服务；室内维修；公司礼仪服务；会议服务；清洁服务；环境卫生管理；饰物装饰设计服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该公司为涉事电梯名义上的使用单位，即涉事电梯使用登记单位为大学城物业。

2.人员基本情况：

曾维：物业公司总经理，全面负责生产经营安全管理工作，为公司特种设备安全管理机构负责人。

陈爱国：物业公司工程经理，负责工程部全面工作，包括电梯维护维修。

黄志强：电梯安全管理员，其持有经长沙市市场监督管理局核发的特种设备安全管理和作业人员证，作业项目：特种设备安全管理（A），有效期至：2022年5月。

三、事故发生经过和救援过程情况

（一）事故发生经过

涉事作业人员吴志刚于2021年12月29日12时18分到达长沙市高新区芯城科技园二期11栋，12时20分到达6楼，12时24分，打开6楼层门和轿门将被困轿厢人员解救出来；12时25分到达7楼，12时25分吴志刚在未佩戴安全帽，在未采取相应的防护措施的情况下独自直接进入轿顶。12时31分，深信服公司员工发现井道内有异常，并听到井道内传来呼救声，拨打了公司管理人员电话，公司管理人员随后赶到现场，与涉事作业人员有过短暂沟通后，12时36分左右涉事作业人员坠落电梯底坑。

（二）救援过程情况

事故发生后，深信服公司立即拨打120、119、110请求救援，13时41分将吴志刚从底坑救出，随后120急救中心人员将吴志刚送往医院救治，16时左右，湖南省人民医院（岳麓山院区）医护人员证实吴志刚抢救无效死亡。

（三）事故救援、报告、善后情况：

1. 企业部分：相关职能部门未接到相关企业事故报告。

2. 监管部门部分：12月29日13时许，信息产业园管委会向长沙市应急管理局高新分局报告，12月29日14时长沙市应急管理局高新分局将情况通报给高新区市场监管局后，高新区市场监管局立即派相关人员赶赴现场了解相关情况，并于当天对事故电梯进行了封存。

在高新区管委会的领导下，高新区信息产业园管委会会同街道、综治、市场监管、应急等部门和特种设备实际使用单位、维保单位、死者所在单位与死者家属进行了积极沟通，2021年12月31日与死者家属达成善后协议。截至目前深信服公司、巨人通力已经按照善后协议完成给付责任，朗龙机电按照协议支付了9万元，仍有31万元未支付。

四、事故调查工作开展情况

经长沙市人民政府批准，由长沙市市场监督管理局牵头进行事故调查。

2021年12月31日，长沙市市场监督管理局向长沙市人民政府请示拟成立事故调查组。

2022年1月1日，市人民政府批复同意调查组成立。

2022年1月4日，长沙市市场监督管理局收到批复件。（元旦假期）

2022年1月12日，长沙市市场监督管理局联合市应急局、市公安局、市总工会、高新区管委会有关同志，并邀请市监委有关同志组建调查组。

2022年1月21日，事故调查组在高新区管委会召开第一次会议，进行人员分工；明确涉事单位应提供有关见证资料；赴深信服公司勘验现场，收集有关见证资料。

2022年1月24日，事故调查组技术组现场勘验结束，批准深信服公司解封电梯，进行有关后续维修等工作。

2022年2月14日，事故调查组技术组启动技术鉴定报告编制工作。

2022年3月25日，事故调查组在高新区管委召集第二次集中会议，进一步深入讨论事故原因及后期处理意见，明确应提交履职情况部门名单，并对相关人员进行询问并制作笔录。

2022年4月12日，事故调查组向市公安局高新分局调取有关人员笔录，向湖南省人民医院（岳麓山院区）调取诊断书；向高新区市场监管局、住建局、信息产业园发函调取履职情况材料；

2022年5月20日，技术组完成技术鉴定报告。

2022年5月26日，事故调查组向牵头单位长沙市市场监督管理局申请调查延期；

2022年6月6日，事故调查组在长沙市市场监督管理局对相关人员进行询问并制作笔录。

2022年6月22日，事故调查组在长沙市市场监督管理局对相关人员进行询问并制作笔录。

2022年7月1日，事故调查组在长沙市市场监督管理局对相关人员进行询问并制作笔录。

2022年7月12日，事故调查组形成了《“12.29”高新区电梯相关事故调查报告》（征求意见稿），线上征求事故调查组成员意见。

2022年7月22日，事故调查组召开末次会议，进一步收集意见。

2022年9月21日，完成调查组成员及相关单位签署。

五、事故发生原因及性质

（一）事故原因

根据现场勘查情况，查阅相关资料，对事故责任人员进行调查问询，确定导致本次事故的原因如下：

1.直接（主要）原因

作业人员吴志刚在电梯救援及故障处理过程中，进入井道（轿顶）未做好相应的安全防护措施，未配戴安全帽，违反特种设备安全技术规范《电梯维护保养规则》第五条规定：“按照本规则和维保方案实施电梯维保，维保期间落实现场安全防护措施，保证施工安全”；出井道（轿顶）未采取相应的安全保护措施，未将电梯设置为“检修状态”，电梯仍处于可响应呼梯状态，电梯响应呼梯信号突然启动，造成挤压、坠落。

2.间接（次要）原因

1）朗龙机电：①将维保业务转包给朱杰、林文飞，违反《湖南省电梯安全监督管理办法》第二十四条规定：“电梯的维护保养应当由电梯制造单位或者依法取得许可的安装、改造、修理单位进行。维护保养单位不得将维护保养业务转包、分包。”②现场勘查发现：轿顶照明功能失效；验证轿门闭合的电气安全装置被人为短接；查阅维保记录，显示最近一次维护保养时间为2021年11月02日，未按要求进行维护保养，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条规定：“电梯的维护保养单位应当在维护保养中严格执行安全技术规范的要求，保证其维护保养的电梯的安全性能，并负责落实现场安全防护措施，保证施工安全。电梯的维护保养单位应当对其维护保养的电梯的安全性能负责”。③作业人员朱杰、林文飞未获得朗龙机电正式聘用而开展维护保养作业，违反《特种设备作业人员监督管理办法》第十九条规定：“持有《特种设备作业人员证》的人员，必须经用人单位的法定代表人（负责人）或者其授权人雇（聘）用后，方可在许可的项目范围内作业”。

2）深信服公司：①未按要求建立特种设备安全技术档案，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十五条规定：“特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案”。②对日常维保工作过程疏于监督，未督促维保单位按要求（按时）进行日常维护保养，并对维护保养工作质量进行确认，违反《湖南省电梯安全监督管理方法》第十三条规定：“督促并且配合做好电梯的改造、修理、更新、日常维护保养工作，签字确认维护保养记录”。③未对作业人员身份信息确认和作业情况检查，违反《特种设备使用管理规则》2.2规定：“使用单位主要义务，对特种设备作业人员作业情况进行检查，及时纠正违章作业行为”。④深信服公司2021年度未组织电梯应急救援演练，违反了《特种设备使用管理规则》第2.2规定：“使用单位主要义务，制定特种设备事故应急专项预案，定期进行应急演练。”⑤深信服公司实际管理使用的3台电梯未按照要求投保电梯安全责任保险，导致善后工作迟迟未能完成。

3）巨人通力：制定了有关员工行为管理制度和《员工手册》，明确了公司员工不得同时与其他单位建立劳动关系、从事兼职或全职工作的规定以及员工安全承诺，但无行之有效的监管措施，对员工“接私活”的行为失管。

4）大学城物业：未将电梯及相关资料进行移交及办理使用登记变更，违反《特种设备使用管理规则》3.8规定：“按台（套）登记的特种设备改造、移装、变更使用单位或者使用单位更名、达到设计使用年限继续使用的，按单位登记的特种设备变更使用单位或者使用单位更名的，相关单位应当向登记机关申请变更登记”。同时在调查中发现该公司特种设备安全管理机构负责人无特种设备安全管理和作业人员证{特种设备安全管理（A）}，未履行使用管理职责。

（二）事故性质

“12.29”高新区电梯事故为作业人员因劳动保护措施不当或者缺失而发生的人员伤害事故，该起事故为一般特种设备相关安全生产责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）监管部门方面：

1.特种设备监管方面：高新区市场监管局依照“双随机、一公开”、“计划执法”的原则制定了年度安全生产检查计划。深信服公司不属于特种设备重点使用单位，按照一般单位“双随机、一公开”抽查规定，该公司没有被抽取到；同时高新区市场监管局没有收到过该公司涉及电梯等特种设备的投诉举报，因此高新区市场监管局未对该单位实施过现场安全监督检查，未发现使用单位未履行特种设备安全主体责任以及维保单位违法违规行为。

2.物业监管方面：高新区住建局2021年四次对全区物业项目进行了专项整治和物业工作督查，形成了检查情况通报，大学城物业在专项整治检查范围内，但未能发现大学城物业退出深信服公司物业服务时资料交接不到位的问题。

3.属地监管方面：高新区信息产业园成立了安全生产委员会，建立安全监管机构，按时召开安全例会，组织开展了安全检查。但在落实市安委办印发的《长沙市工业园区等功能区安全专项整治“三年行动”实施方案》文件要求方面工作不细致，在开展安全风险摸排、辨识和隐患排查治理工作中，尽管聘请了专业机构协助开展隐患排查，但未将电梯等特种设备隐患排查工作纳入安全排查工作内，属地监管责任落实不到位。

（二）事故发生相关单位方面：

1. 主要责任：朗龙机电作为深信服公司电梯的维保主体责任单位对本次事故负有主要责任。

2. 次要责任：深信服公司作为电梯使用的主体责任单位对本次事故负有次要责任；

3. 管理责任：巨人通力作为死者的实际用人单位对本次事故负有管理责任；大学城物业作为事故电梯的名义使用单位对本次事故负有管理责任。

（三）处理建议：

1. 由高新区市场监管局会同专职执法机构，依据《中华人民共和国特种设备安全法》八十一条、八十八条对朗龙机电违法违规转包、不按安全技术规范要求进行维保等违法行为予以处罚，依据《市场监管总局办公厅关于实施<特种设备安全监督检查办法>若干问题的意见》（市监特设发〔2022〕59号）的规定向发证机关移交案件证据材料，由发证机关按照程序依法吊销其特种设备生产许可证并予以公告。

2. 由高新区市场监管局督促深信服公司立即开展电梯隐患排查，投保电梯安全责任保险，开展电梯应急救援演练；由高新区市场监管局责令大学城物业特种设备安全管理机构负责人限期取得特种设备安全管理和作业人员证（作业项目：特种设备安全管理A）。

3. 由高新区住建局督促大学城物业向深信服公司移交有关电梯安全技术档案等相关资料。

4. 由高新区信息产业园继续组织相关部门开展善后处理工作；将电梯等特种设备隐患排查列入园区安全检查工作，切实开展电梯等特种设备隐患排查整治。

5. 由高新区市场监管局对巨人通力公司进行行政约谈，督促其落实安全主体责任。

6. 由高新区纪工委对信息产业园管委会有关负责人予以提醒谈话。

7. 由高新区市场监管局会同专职执法机构依据《市场监管总局办公厅关于实施<特种设备安全监督检查办法>若干问题的意见》（市监特设发〔2022〕59号），对朱杰、林文飞进行立案调查，作出行政处罚决定后抄送发证机关，提请湖南省市场监督监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条规定，吊销朱杰、林文飞的特种设备安全管理和作业人员证，作业项目：电梯修理（T）。

8. 由长沙市市场监管局将深信服公司列入2023年特种设备“双随机、一公开”重点检查单位名录，根据随机结果由长沙市或高新区市场监管部门实施现场监督检查。

以上处理分别由高新区市场监管局、高新区住建局、信息产业园管委会、高新区纪工委、长沙市市场监管局负责落实。处理结果应于11月25日前抄送事故调查组，由事故调查组牵头单位报送长沙市人民政府。

4. 有关人员处理情况

（1）朗龙机电

①易利兵，公司法人及总经理，对维保业务进行非法转包，事故善后处理不力，对事故负有主要责任。建议高新区市场监管局会同专职执法机构依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条进行处理。

②朱杰，维保员，违反安全技术和操作规程，对事故负有直接责任，且拒不接受事故调查组调查。建议高新区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条规定，移送公安机关追究刑事责任。

（2）巨人通力

①林文飞，维保员，严重违反安全技术规范和操作规程，对事故负有直接责任。建议巨人通力公司予以开除处理。

②彭毅，维保经理，对员工管理不严，对事故负有领导责任。建议巨人通力公司按照公司有关规定予以处理。

（3）深信服公司

金其乐，办公室主任，未对作业人员身份信息确认和作业情况检查，对事故发生负有领导责任。建议深信服公司按照公司有关规定予以处理。

以上责任人员处理分别由高新区市场监管局、巨人通力、深信服公司负责落实。处理结果应于11月25日前抄送事故调查组，由事故调查组牵头单位报送长沙市人民政府。

（4）不予处理人员

吴志刚，维保员，严重违反安全技术规范和操作规程，在事故中负有直接责任，由于其在事故中死亡，不再追究其相关责任。

七、事故防范和整改措施

为认真汲取事故教训，举一反三，深入查找电梯作业过程中的隐患和薄弱环节，落实电梯使用单位和维保单位主体责任，促进电梯使用、维保领域安全健康发展，提出如下防范和整改措施：

（一）加强监管，认真履行安全职责。高新区管委会要组织督促电梯维保单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》《电梯维护保养规则》《湖南省电梯安全监督管理办法》等法律、法规、安全技术规范、标准要求，严格执行特种设备安全管理制度，规范电梯维保作业行为，严禁维保业务转包、分包。

（二）落实使用单位主体责任。高新区管委会要进一步落实电梯使用单位主体责任，建立健全特种设备管理制度和电梯安全使用规程，落实特种设备安全岗位责任制，制定特种设备应急预案和日常检查计划，加强电梯安全知识培训教育和演练，加强检查并详细记录，定期开展隐患排查，保证电梯正常运行。督促电梯使用单位全面投保电梯安全责任保险。

（三）加强人员管理，定期安全教育培训考核。高新区管委会要督促电梯维保单位加强维保人员的安全教育培训力度，认真开展作业班组班前安全生产教育，提高安全意识和操作技能。

（四）加强电梯安全常识宣传，提高安全意识。高新区管委会要加强电梯安全宣传教育，普及电梯安全知识，引导社会公众正确使用电梯，增强社会公众的安全意识和自我保护能力。