电梯安装工触电死亡事故的调查报告

湘军

事故经过及救援情况

（一）事故经过

2018年8月20日，马X勇和马X标两人正式进入某花园小区A01栋F号别墅开始电梯安装工作。由于在井道内作业光线不足，马X勇自带两根6平方毫米的电线从四楼开关箱处接上电源，顺着四楼的电梯井道右侧角落明敷至一楼大厅，作为电梯井道内作业临时照明。8月27日，马X勇、马X标和马某镇3人一起来到安装现场继续拼装电梯轿厢。

事发前，电梯轿厢停靠在1楼，马某镇进入轿厢外部与井道右壁之间的夹缝（间隙27厘米），并站立在井道右壁导轨支撑板上拧紧轿厢右壁板螺栓。16时20分许，马某镇拧好螺栓后准备钻出该夹缝。3人预想先由马X勇操控放置在一楼电梯层门左侧的临时升降控制器将电梯轿厢抬升至一楼层门门头处，随后，马某镇从导轨支撑板上下到底坑再爬出井道。当马X勇将电梯轿厢向上抬升约20厘米时，突然听到井道内的马某镇发出“啊”的叫声。

（二）事故的应急救援

马X勇听到马某镇的叫声后，停止抬升轿厢，并赶往隔壁楼梯口隔墙处关闭别墅总电源开关，又跑到二楼电梯井口查看情况，发现马某镇斜靠在电梯井道壁上，且对马X勇等人的呼叫没有回应。随后，马X勇和马X标两人将马某镇从夹缝中拉出并抬至二楼前厅抢救。16时25分，马X勇拨打了120急救电话；16时40分许，120急救人员到达现场，急救人员继续抢救十余分钟后宣布马某镇抢救无效死亡。随后，马X勇拨打了110报警电话。

事故调查情况

接到事故报告后，区安监局、龙华公安分局、民治街道办立即组织人员赶赴现场，开展现场勘验、固定证据、询问事故相关人员，并及时调取了有关单位的资料。经调查：1.施工临时照明灯具为可移动式，使用的电源线为工人用2根普通家用6平方毫米的绝缘导线自制而成。检查导线表面，发现导线中段有两处因机械挤压造成的绝缘破损，且裸露出金属线芯。通电后在破损处测得227伏危险电压。不满足《用电安全导则》（GBT13869-2017）第5.2.2条“移动使用的用电产品，应采用完整的铜芯橡皮套软电缆或护套软线作为电源线，移动时，应防止电源线拉断或损坏……”的规定。2.施工临时照明电源线通过电梯井道从4楼牵至一楼电梯厅门口，穿过轿厢运行部位，部分电源线绑接在电梯金属构架上，电梯可活动金属部件在运行过程中存在接触、挤压电源线的情况。不满足《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）第4.2.2条：“电气设备设置场所应能避免物体打击和机械损伤”的规定。3.接取临时用电（含照明、电梯电机运行）的开关箱内无剩余电流动作保护装置（简称RCD）。不满足《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB13955-2017）第4.4.1条“下列设备和场所应安装末端保护RCD：e)临时用电的电气设备（节选）”的规定。4.电梯安装过程中需要用到的临时用电线路均由无电工证的马X勇自行架设，不符合《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005)第3.2.2条“安装、巡检、维修或者拆除临时用电设备和线路，必须由电工完成，并应有人监护。电工等级应同工程的难易程度和技术复杂性相适应”的要求。5.经检测，由马X勇等人所组装的电梯本体无漏电情况。6.秦X未对马X勇、马X标、马某镇等电梯安装工人开展安全生产教育和培训。7.秦X对电梯安装施工现场隐患排查不到位：未核实确认上述工人是否持有有效或者具有电梯安装维修作业资格证，未能发现在昏暗电梯井道内施工作业时所必须的临时用电线路存在绝缘损坏等安全隐患；未能发现临时照明线路敷设不能保证免受机械损伤或其他损伤；现场临时用电接取点开关箱内缺少剩余电流动作保护装置。8.湖北X电梯公司将电梯安装业务交由秦X实施后，对秦X承接的电梯安装工程的安全生产工作协调、管理不到位，未对电梯安装工作进行安全检查：未做好电梯安装的安全指导和监控，未核实电梯安装工是否持有电梯安装维修作业资格证安装该公司电梯。　　9.X物业公司对小区安全管理不到位，对小区业主未取得许可私自改变建筑物内部结构，加装电梯的行为，未采取有效的技术、管理措施及时阻止并督促业主或其他有关单位消除施工现场存在的事故隐患。

事故造成伤亡人数及直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者姓名：马某镇，男，26岁，《居民死亡医学证明（推断）书》（证明马某镇的死亡原因为电击。司法鉴定意见书（粤广正[2018]法病鉴字第00033号）证明马某镇符合遭受电击致心肺功能急性衰竭致死。

(二）事故造成的直接经济损失情况

事故直接经济损失约40万元。

事故原因分析

（一）直接原因

1.施工临时照明电线未规范敷设，未能满足线路的安全运行和有效避免机械损伤的要求，相、零线均存在绝缘层破损，电梯运行过程中，有活动部件挤压到绝缘破损处，导致带电的电线金属线芯与电梯金属件直接接触，电梯整体漏电。

2.接取临时用电（含照明、电梯电机运行）的开关箱内无剩余电流动作保护装置，不能为间接接触漏电事故提供末端保护。

（二）间接原因

1.电梯设备安装承包人秦X未对马X勇、马X标、马某镇等电梯安装工人开展安全生产教育和培训；对电梯安装施工现场隐患排查不到位：未核实确认上述工人是否持有有效或者具有电梯安装维修作业资格证；未能发现在昏暗电梯井道内施工作业时所必须的临时用电线路存在绝缘损坏，临时照明线路敷设不能保证免受机械损伤或其他损伤，现场临时用电接取点开关箱内缺少剩余电流动作保护装置等事故隐患。

2.湖北X电梯公司将电梯安装业务交由秦X实施后，对秦X承接的电梯安装工程的安全生产工作协调、管理不到位，未对电梯安装工作进行安全检查：未做好电梯安装的安全指导和监控，未核实电梯安装工是否持有电梯安装维修作业资格证安装该公司电梯。

3.X物业公司对小区安全管理不到位，对小区业主未取得许可私自改变建筑物内部结构，加装电梯的行为，未采取有效的技术、管理措施及时阻止并督促业主或其他有关单位消除施工现场存在的事故隐患。