湖北宝平达电梯有限公司“5•23”一般高处坠落事故调查报告.pdf

[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]2024 年 5 月 23 日，湖北宝平达电梯有限公司在对东西湖区常青花园一社区三小区 43 栋 2 单元电梯进行维护保养时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡（死者：张波，男，40 岁，湖北黄陂人，身份证号：420116XXXXXXXXXXXX，湖北宝平达电梯有限公司维保员）。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第 354 号）等有关法律法规规定，东西湖区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区市场监督管理局、常青花园社区管理办公室等部门和单位组成的湖北宝平达电梯有限公司 “5・23” 一般高处坠落事故调查组（以下简称 “事故调查组”）。事故调查组按照《关于在一般生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的意见（试行）》的相关要求，邀请区纪委监委介入事故调查；同时，聘请相关专家进行技术分析，为事故调查提供技术支撑。通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过及原因、人员伤亡、财产损失情况，认定了事故性质，提出了事故处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位、人员及相关概况（一）事故单位、电梯维护保养单位[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]湖北宝平达电梯有限公司（以下简称 “宝平达公司”），法定代表人：万吉，注册地址：武汉市汉阳区二桥头国信新城天合广场（北大资源首座）1 栋 30 层 16、17、18 室，统一社会信用代码：91420105MA4K3MTP84，注册资本 500 万元，类型：有限责任公司 (自然人投资或控股)，注册时间：2019 年 04 月 16 日，经营期限：无固定期限，经营范围：特种设备设计、安装、改造、维修、批发、零售；办公自动化设备批发、零售、安装；机械设备、电梯配件批发、零售；电梯技术咨询、技术服务；装饰工程设计、施工（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。持有武汉市市场监督管理局颁发的《特种设备生产许可证》，证书编号 TS3342189-2027，发证日期：2023 年 09 月 27 日，有效期至：2027 年 09 月 26 日。2023 年 12 月 5 日，宝平达公司与张波签订了劳动合同，岗位为电梯维保员，合同期限自 2024 年 2 月 1 日起至法定或约定的解除合同的条件出现为止。
（二）电梯使用单位[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]武汉富丽达物业管理有限责任公司（以下简称 “富丽达物业”），法定代表人：余国强，注册地址：洪山区北港村文治街 32 号武昌府二期西区 5 号商业 A 单元 29 层 12 室，统一社会信用代码：91420111717959104P，注册资本 500 万元，类型：有限责任公司 (自然人投资或控股的法人独资)，注册时间：2000 年 02 月 24 日，经营期限：无固定期限，经营范围：物业管理；停车场服务；会议及展览服务；城市绿化管理；日用电器修理；家政服务；专业保洁、清洗、消毒服务；建筑物清洁服务；居家养老服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；城市生活垃圾经营性服务；各类工程建设活动；特种设备安装改造修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）等。2024 年 4 月 29 日，富丽达物业与宝平达公司签订了电梯维护保养合同，约定位于常青花园一社区三小区 5 台电梯交由宝平达公司进行日常维护保养，合同期限至 2025 年 4 月 30 日。
（三）相关人员概况

• 程伟平，宝平达公司实际负责人，持特种设备作业人员证，证号：362324********835*，作业项目：T（电梯修理），发证机关：鄂州市市场监督管理局，有效日期 2024 年 6 月。事发后，接物业电话询问张波下落，联系就近同为从事电梯维保工作的张波表叔程含钊赶赴现场查找张波下落。
• 程含钊（张波表叔），持特种设备作业人员证，证号：420123********0416，作业项目：T（电梯修理），发证机关：武汉市市场监督管理局，有效日期 2025 年 4 月。事发后，受邀赶赴现场，查找张波下落，打开涉事电梯一层层门，发现张波倒在底坑内，为事发现场第一见证人。
• 袁勇，富丽达物业保安，负责小区门岗值守、来往人员登记等。事发当天，先陪同张波前往涉事电梯进行维修，事发后拨打张波电话、程伟平电话，并陪同程含钊前往涉事电梯查找张波下落，为事发现场第一见证人。
• 刘忠胜，富丽达物业保安。事发后，陪同程含钊、袁勇前往涉事电梯查找张波下落，为事发现场第一见证人。
  

二、事故发生经过及救援、事故报告、人员伤亡和直接经济损失情况（一）事故发生经过及救援、事故报告情况[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]2024 年 5 月 23 日 7 时 10 分，张波在宝平达公司微信群内向领导汇报，在其家中找到一个型号匹配的门锁触点（轿门闭合验证装置），可以先去常青花园一社区三小区装上，完成公司 2024052202 号派工单。9 时 29 分，张波背着工具包进入小区，未穿工作服、未佩戴安全帽；9 时 36 分，袁勇与张波一起前往涉事电梯所在楼栋单元，并一同乘坐该梯到达 11 楼，张波对轿门门锁触点进行检查并更换；9 时 53 分左右，袁勇离开现场；10 点 12 分，张波在公司微信群内汇报，检查发现轿门滑块塑料块缺失 2 个，需要购买。

[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]12 时 14 分起，袁勇多次拨打电话，询问张波维修进度，均无人接听；16 时左右，有业主向物业反映电梯仍未修好，袁勇再次拨打张波电话，仍无人接听；16 时 11 分，袁勇拨打程伟平电话，通报了电梯未修好、张波多次未接电话的情况。

[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]18 时 17 分左右，程含钊受程伟平委托到达现场；18 时 29 分，在袁勇和刘忠胜的陪同下，程含钊打开涉事电梯一层层门，发现张波倒在电梯底坑内，身下有大量血迹，呼叫其无应答，随后立即拨打了 120、119、110。18 时 54 分左右，张波被消防救援人员从电梯底坑内救出，经现场医护人员确认，张波已无生命体征。

[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]接到事故报告后，东西湖区应急管理局、区公安分局、区市场监督管理局、常青花园社区管理办公室等部门和单位立即赶往事故现场，进行应急救援和处置，有效地控制了事态。
（二）人员伤亡和直接经济损失情况[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]事故造成 1 人死亡（死者：张波，男，40 岁，湖北黄陂人，身份证号：420116XXXXXXXXXXXX，宝平达公司维保员，持有特种设备作业人员证）。
三、事故调查相关情况[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]事故调查组通过对事故现场勘查、取证，查阅相关技术资料，并对相关人员进行询问，了解到以下有关情况：
（一）事故现场情况

• 现场电梯处于检修状态，轿厢位于 8 层至 9 层之间，9 层厅门门锁、厅门触点完好，急停开关已动作，轿顶检修开关处于检修位置，轿门右边门锁触点已更换，轿门左门滑块完好，右门滑块塑料块缺失 2 块；8 层层站处有大量脚印和 2 个烟头（经法医检验为张波所吸食）；井道内 1 至 8 层之间导轨、对重、各层门处均无明显的碰撞痕迹，底坑有大量血迹、2 只运动鞋。
• 经现场试验，电梯各层门轿门正常关闭，轿顶检修装置功能正常（检修开关、停止装置、检修运行按钮、急停开关），电梯本体无异常；机房（机房门处于锁闭状态）内电梯制动器、曳引钢丝绳均无异常，控制柜内未见短接线，电梯无明显故障指示。
• 根据现场情况和事发当日小区监控视频得知，张波进入小区时未穿工作服、未携带安全帽安全绳；维保作业时，未佩戴安全帽、未系安全绳、未穿着安全鞋。
  

（二）企业安全管理情况

• 查阅台账资料发现，涉事电梯本次维保（宝平达公司）派工单号为 2024052202，维修地点为常青花园小区 43 栋，维修内容为更换门锁触点，维修人员为张波、熊亮。
• 查阅台账资料发现，涉事电梯最近一次定期检验时间为 2023 年 10 月，检验结论为合格；最近一次维保时间为 2024 年 5 月 4 日，维保记录物业管理公司未签字确认。
• 宝平达公司未严格履行安全生产主体责任，安全管理制度未落实，张波违反 “不得单人作业” 的安全操作规程；维保作业现场安全管理不到位，未将电梯停靠至安全位置进行维保作业，作业现场未设置安全警示标志；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取管理措施及时发现并消除事故隐患。
  

四、事故原因分析[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]事故调查组依据国家有关安全生产法律法规和国家（行业）标准，通过询问人证、收集物证，结合专家作出的技术分析报告，认为造成此次事故的原因如下：
（一）直接原因[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]张波安全意识淡薄，违规操作，在未佩戴安全帽、安全鞋、安全绳等劳动防护用品，未将电梯停靠至安全位置的情况下，独自进行维护保养作业，导致发生坠亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]宝平达公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度未落实，维保作业现场安全管理不到位，未有效教育和督促作业人员遵守安全操作规程，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取管理措施及时发现并消除事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
五、事故性质、责任认定及处理意见[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]经调查认定，湖北宝平达电梯有限公司 “5・23” 一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位、从业人员安全意识淡薄违规操作而导致的生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故有关责任单位和人员处理如下：

• 张波，宝平达公司维保员。维保作业时，违反安全操作规程，对事故的发生负有直接责任。鉴于张波已身亡，免于追究其责任。
• 程伟平，宝平达公司实际负责人。隐患排查不到位，未及时排查出张波单人作业、未将电梯停靠至安全位置作业的生产安全事故隐患；现场安全管理不到位，未能制止和纠正张波违反安全操作规程的行为，对事故的发生负有责任。建议由宝平达公司按照内部管理规定，给予程伟平相应的处理，并将处理情况报东西湖区应急管理局和东西湖区市场监督管理局备案。
• 宝平达公司安全生产主体责任落实不到位，维保作业现场未设置安全警示标志，未有效教育和督促作业人员遵守安全操作规程，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取管理措施及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 [1] 第一款之规定。建议由东西湖区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，给予宝平达公司行政处罚。
  

六、事故防范及整改措施[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important]为汲取事故教训，强化安全生产管理，预防和减少安全生产事故，有关单位及部门要严格按照事故处理 “四不放过” 原则，举一反三，采取以下防范及整改措施：
（一）宝平达公司要严格落实安全生产主体责任，认真吸取事故教训，加强作业人员安全教育培训，切实提升全员安全生产意识；加强作业技能培训，确保作业人员熟悉安全管理制度，掌握安全操作规程；要加强维保作业现场监督管理，严格落实 “单人不作业、无证不上岗” 的要求，督促作业人员严守安全操作规程，正确使用劳动防护用品，做到安全防护设置齐全，及时排查并消除事故隐患。（二）富丽达物业要认真落实电梯使用单位主体责任，要对发包的电梯维保项目进行统一协调管理，对维保工作进行安全检查，及时督促项目承包方整改检查发现的安全隐患问题；要进一步加强电梯安全管理和日常巡查，督促电梯维保单位做好日常维护保养工作，确保电梯使用安全。（三）区市场监督管理局要加强对宝平达电梯公司在我区电梯维保项目的监管，对其资源条件保持情况、质量保障体系运行情况进行全面检查，督促其加强电梯维保作业现场安全管理，规范维保作业行为，确保设备及人员安全。同时，将富丽达物业列为重点使用单位加强监管，督促其加强维保单位日常维保工作监督，进一步落实电梯使用单位主体责任。（四）区市场监督管理局和各街道要开展特种设备安全专项整治，认真组织开展大排查大整治，加大对无证上岗、违规作业行为的查处力度，严格按照特种设备安全法律法规的要求，督促特种设备生产、使用单位，落实企业安全主体责任，做好特种设备使用管理、维护保养和应急救援工作，确保特种设备使用及作业安全。[color=var(--md-box-samantha-normal-text-color)  !important][1] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
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